惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持（1）課件

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1、惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)(nutritionaloncology)的興起腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療的一門新學(xué)科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術(shù)、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進(jìn)步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進(jìn)一步地改善和提高。近年來(lái)，由于人們發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個(gè)新學(xué)科—腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起。腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向，主要是利用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論和方法進(jìn)行腫瘤的預(yù)防

2、及治療，這為腫瘤防治開(kāi)辟了一個(gè)新的途徑及方法。簡(jiǎn)介1932年，外科學(xué)家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見(jiàn)原因是營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒(méi)有發(fā)生根本性改變。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可超過(guò)半數(shù)。其體重減輕超過(guò)10%者可達(dá)45%；超過(guò)20%者約占25%。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細(xì)胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達(dá)85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)荷瘤病人物質(zhì)

3、代謝紊亂的特征腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤復(fù)發(fā)的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主。物質(zhì)代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時(shí)，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。代謝特征脂肪動(dòng)員：有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見(jiàn)健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說(shuō)明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進(jìn)脂肪動(dòng)員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動(dòng)

4、員，說(shuō)明荷瘤狀態(tài)脂肪動(dòng)員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動(dòng)員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無(wú)氧代謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環(huán)。1mol葡萄糖無(wú)氧分解僅產(chǎn)生2molATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6molATP。估計(jì)荷瘤病人通過(guò)Cori循環(huán)每天要額外丟失250～300kcal能量；荷瘤病人通過(guò)兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori循環(huán)消耗的能量。因此對(duì)腫瘤病人施行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提供的能量相對(duì)要多

5、。惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進(jìn)展是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；營(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和

6、生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而不適于采用對(duì)生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。腫瘤伴營(yíng)養(yǎng)不良的危害惡性腫瘤病人伴營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是嚴(yán)重者，如不予以處理，后果是嚴(yán)重的。營(yíng)養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發(fā)生了變化，意味著營(yíng)養(yǎng)素以及特殊營(yíng)養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發(fā)生感染的機(jī)會(huì)和手術(shù)的危險(xiǎn)性；切口的愈合也受到影響，術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)，增加了住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并可降低對(duì)放療和化療的耐受性。惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)目前臨床上許多腫瘤病

7、人的營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論。因此營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。雖然營(yíng)養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí)，均是必須使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。日前的問(wèn)題是許多應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營(yíng)養(yǎng)狀況未被重視，不能及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持而影響療效。對(duì)腫瘤病人應(yīng)更多地

8、進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持治療指征圍手術(shù)期：腫瘤病人術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)