前置胎盤和胎盤早剝

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1、前置胎盤與胎盤早剝?nèi)焉锿砥诔鲅某Ｒ娫颍^異位妊娠后的另兩個危重癥教學(xué)目的和要求1．了解前置胎盤、胎盤早剝的病因。2．掌握前置胎盤、胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、診斷方法。3．熟悉前置胎盤、胎盤早剝的治療原則。35歲,第一胎妊36周,有慢性高血壓病史,現(xiàn)合并妊高征,血壓160/100mmHg,突然發(fā)生劇烈腹痛,惡心,嘔吐,出汗,血壓下降至60/40mmHg,有少量陰道出血,子宮體較硬,收縮與間歇不明顯,胎心不清,陰道檢查:宮口未開,你的診斷是什么？應(yīng)采取哪項措施?急診室的故事前置胎盤定義:孕28周后胎盤位于子宮

2、下段甚至下緣達(dá)到或覆蓋子宮內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部。稱為前置胎盤。前置胎盤的病因1、子宮內(nèi)膜病變：多次刮宮、放置宮內(nèi)節(jié)育器、感染等2、受精卵發(fā)育遲緩：滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3、胎盤異常：胎盤面積過大、副胎盤前置胎盤臨床分類完全性(中央性)部分性邊緣性由于胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨孕周會發(fā)生改變，也會因?qū)m頸管的消失、宮口開大而改變。前置胎盤臨床表現(xiàn)妊娠晚期或臨產(chǎn)時無誘因、無痛性、反復(fù)陰道出血完全性:出血早,于28周左右稱“警戒性出血”邊緣性:出血較晚,多在妊娠37-40周或臨產(chǎn)時發(fā)生出血，量少部分性:介于二者間

3、前置胎盤出血原因子宮下段子宮峽部發(fā)展而來，未妊娠時長1cm，妊娠晚期漸拉長至7-10cm前置胎盤出血原因子宮下段形成時胎盤與宮壁發(fā)生錯位剝離前置胎盤的體征全身狀況:與陰道出血量相關(guān)腹部宮高與停經(jīng)月份相符胎位清,胎先露高浮，可有胎位異常胎心正常或異常宮縮無;有宮縮時宮縮間歇子宮可放松子宮體壓痛(-)胎盤在前壁時恥骨聯(lián)合上胎盤雜音(+)前置胎盤輔助檢查B超:注意檢查時的妊娠周數(shù)。若中期發(fā)現(xiàn)前置胎盤這種表現(xiàn)則診斷為“胎盤前置狀態(tài)”。若孕晚期34周以后,顯示胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口<5CM;到達(dá)或覆蓋內(nèi)口則可確診。產(chǎn)

4、后胎盤胎膜檢查陰道分娩有產(chǎn)前出血，并在胎盤邊緣發(fā)現(xiàn)陳舊性凝血塊或壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣<7CMCS術(shù)中胎盤位于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口前置胎盤的診斷根據(jù)病史（多次刮宮、高齡初產(chǎn)、雙胎等）結(jié)合典型的臨床癥狀和體征以及輔助檢查，不難診斷。前置胎盤對母兒的影響母體：貧血休克、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、植入性胎盤、羊水栓塞。胎兒及新生兒：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)早產(chǎn)、圍生兒死亡率增高。預(yù)防：避免多次刮宮、減少子宮內(nèi)膜的損傷和感染。通過產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)，正確處理。前置胎盤的處理處理原則：抑宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。1.

5、期待療法：確保母體安全為前提，盡可能延長孕周。適用于妊娠不足34周，孕婦一般情況良好，出血不多；胎兒體重不足2000g，胎兒存活。2.終止妊娠指征：孕齡超過36周，胎兒已能存活陰道出血量大、反復(fù)多次出血有胎兒窘迫胎兒已死終止妊娠的方法1.剖宮產(chǎn)術(shù)：最常用手段。適用于：完全性前置胎盤；短期內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常者。切口選擇：B超定位，避開胎盤。子宮下段收縮力差，易出血，可在子宮肌壁上注射縮宮素，手剝胎盤，并且按摩子宮?；蛘咛钊啑l壓迫止血?？尚凶訉m動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除。終止妊娠的方法2.陰

6、道分娩：適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、出血不多，短時間內(nèi)能夠結(jié)束分娩者。人工破膜：先露部分壓迫胎盤止血靜脈滴注縮宮素增強(qiáng)宮縮，加快產(chǎn)程。一旦發(fā)現(xiàn)出血量增多，并且產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，立刻改用剖宮術(shù)。緊急情況轉(zhuǎn)送處理患者陰道大量出血，當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理時，應(yīng)立刻給予抗休克、陰道填塞、腹部加壓包扎處理。迅速轉(zhuǎn)運至最近的有條件治療的醫(yī)院。胎盤早剝定義：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝出血原因血管病變：妊高癥、慢性腎炎、全身血管病變引起血管痙攣硬化，脆性增加，造成底蛻膜

7、螺旋小動脈出血，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤早剝。宮腔內(nèi)壓力驟減：子宮驟然收縮，胎盤與宮壁錯位，引起早剝，常見于：羊水過多者羊水流出過快，、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快胎盤早剝出血原因機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受到撞擊擠壓，外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臍帶過短，羊膜腔穿刺刺破前壁胎盤。子宮靜脈壓突然升高：孕晚期長時間的仰臥位引起子宮壓迫下腔靜脈，造成血液回心受阻、蛻膜靜脈淤血破裂形成胎盤后血腫，導(dǎo)致早剝。胎盤早剝分類根據(jù)胎盤剝離面積可分為輕型<1/3重型>1/3根據(jù)出血類型分為外出血型(顯性剝離)內(nèi)出血型(隱性剝離)混合型胎盤早剝

8、分類胎盤早剝癥狀有誘因、有腹痛、有/無陰道出血(外出血-顯性、混合性;內(nèi)出血-隱性)、失血伴隨癥狀輕型易與先兆臨產(chǎn)混淆重型大量失血致母兒的癥狀Sher分類法胎盤早剝輔助檢查輔助檢查B超胎盤與宮壁間液性暗區(qū)胎心異?；蛳δ躀I度III度還應(yīng)進(jìn)行腎功檢查、尿常規(guī)。胎盤檢查可見壓跡胎盤早剝并發(fā)癥1、彌散性血管內(nèi)凝血DIC：胎盤早剝是妊娠期發(fā)生DIC的最常見原因2、產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中導(dǎo)致子宮收縮障礙，若發(fā)生DIC，大出血不可避免3、急性腎