前置胎盤與胎盤早剝

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1、前置胎盤與胎盤早剝前置胎盤的定義正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤若附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤的分類按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系：1、完全性前置胎盤：完全覆蓋（或稱中央性前置胎盤）2、部分性前置胎盤：部分覆蓋3、邊緣性前置胎盤：邊緣達(dá)到內(nèi)口，但未超過內(nèi)口4、低置胎盤：邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm兇險(xiǎn)性前置胎盤前置胎盤的高危因素流產(chǎn)史，宮腔操作史，產(chǎn)褥期感染史高齡剖宮產(chǎn)史吸煙雙胎妊娠28周前胎盤前置狀

2、態(tài)等臨床表現(xiàn)病史：典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血。體征：全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血—貧血貌；急性大量出血—失血性休克。腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清，先露高浮或伴胎位異常。臨床表現(xiàn)陰道檢查：超聲確定胎盤位置，如明確，不必陰道檢查。如必須通過陰道檢查明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可急行剖宮產(chǎn)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。輔助檢查：經(jīng)陰道超聲，準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹，并具安全性（證據(jù)等級(jí)：II-2A）；MRI檢查，懷疑胎盤

3、植入。胎盤前置狀態(tài)的隨訪妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因胎盤“移行”發(fā)生變化，最終診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠18-23周時(shí)胎盤邊緣達(dá)到但未覆蓋（0mm），持續(xù)胎盤前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋范圍超過25mm，分娩時(shí)前置胎盤發(fā)生率40-100%。前置胎盤的治療治療原則為：止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時(shí)終止妊娠。（一）期待治療：適用于<34周，胎兒體重<2000g，一般情況好，胎兒存活，陰道流血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血，胎兒心率、胎動(dòng)、監(jiān)護(hù)及胎兒生

4、長(zhǎng)發(fā)育。1、一般處理：臥床，建議側(cè)臥，絕對(duì)臥床休息。血止后可適當(dāng)活動(dòng)。2、糾正貧血：Hb>110g/L，血細(xì)胞比容>30%。3、止血：有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，酌情宮縮抑制劑，贏得促肺。4、糖皮質(zhì)激素：妊娠<34周。（參考早產(chǎn)指南）期待治療5、宮頸環(huán)扎術(shù)：止血及改善預(yù)后效果不肯定，無(wú)足夠證據(jù)（III-D）。6、保守治療過程中陰道大出血的預(yù)測(cè)：①宮頸管長(zhǎng)度：34周前測(cè)，如<3cm，風(fēng)險(xiǎn)增加。如胎盤較厚（>1cm），產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。②胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其它10倍。

5、③兇險(xiǎn)型前置胎盤：常伴植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高。終止妊娠1、緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)反復(fù)大量出血甚至休克者，果斷終止妊娠，無(wú)需考慮胎兒情況；期待治療中出現(xiàn)胎窘等產(chǎn)科指征，可存活，急行手術(shù)；臨產(chǎn)后診斷的部分或邊緣性，出血量多，短時(shí)間不能分娩，急行手術(shù)。終止妊娠2、擇期終止妊娠：目前處理前置胎盤的首選。無(wú)癥狀合并胎盤植入——36周后無(wú)癥狀的完全性前置胎盤——達(dá)37周可考慮邊緣性前置胎盤——滿38周可考慮部分性前置胎盤——據(jù)胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口情況陰道分娩適用于：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，枕先露，出

6、血少，無(wú)頭盆不稱和胎位異常。部分性前置胎盤，宮口已擴(kuò)張，短時(shí)間可分娩，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備足血源，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可試產(chǎn)（II-A）。治療（三）抗感染治療：期待治療中篩查感染與否，預(yù)防使用抗生素。終止妊娠后預(yù)防使用。前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1-5%，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。對(duì)無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤，要考慮胎盤植入的可能性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無(wú)間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)做出判斷。胎盤植入的診斷超聲診斷：胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入。

7、提示意義：子宮肌層變?。?1mm），胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：清楚顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。病理有助于明確診斷。治療剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估：1、根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理手術(shù)方案。2、術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽好子宮切除知情同意書。3、充分備血。4、聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。5、確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，如前列腺素類、止血海綿等。手術(shù)時(shí)機(jī)：無(wú)癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦孕36周后手術(shù)。伴反復(fù)出血癥狀的促肺后提

8、前終止妊娠。治療手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)。后壁或前側(cè)壁——子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前壁植入——子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出后，據(jù)出血量、植入程度、生育要求及病情決定處理方式，包括子宮切除術(shù)及保守治療。子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000ml）及保守治療失敗者。文獻(xiàn)報(bào)道，立即切除子宮的患者死亡率5.8%-6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率12.5-28.3%。無(wú)生育要求可作為參考指征。子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切術(shù)。保守治療生命征平穩(wěn)、出血量不