胃癌術(shù)前分期課件_1

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1、胃癌術(shù)前分期和螺旋CT的應(yīng)用吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科所劍（自上而下：日本宮城、日本大阪、哥斯達(dá)黎加、中國上海、哥倫比亞卡利、夏威夷的日本裔、意大利熱那亞、芬蘭、英格蘭和威爾士、美國黑人、阿爾及利亞Setif、澳大利亞新南威爾士、丹麥、印度Bomba、美國白人）部分地區(qū)胃癌年發(fā)病率的示意圖胃癌治療的發(fā)展1881胃大部切除Billroth20世紀(jì)50年代胃大部分切除加淋巴清掃大網(wǎng)膜切除20世紀(jì)80年代日本學(xué)者倡導(dǎo)擴(kuò)大根治術(shù)90年代以后以手術(shù)為主的綜合治療階段21世紀(jì)：針對不同分期采取合理手段（以NCCN指南為代表）胃癌的規(guī)范

2、化治療I期胃癌內(nèi)鏡下切除，傳統(tǒng)手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)II和IIIa期胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)IIIb和IV期胃癌擴(kuò)大手術(shù);聯(lián)合新輔助化療；姑治療胃癌不同分期的治療方案PET目前臨床使用的分期手段EUSCTMRI超聲腹腔鏡EUSEUS具備內(nèi)鏡和超聲的雙重功能，一般正常胃壁在EUS圖像上呈5層結(jié)構(gòu)，EUS可根據(jù)最深破壞層次判斷胃癌浸潤深度，同時(shí)可以通過淋巴結(jié)的形狀、回聲密度等判斷其有無轉(zhuǎn)移。能比較準(zhǔn)確鑒別黏膜和黏膜下癌的檢查方法。胃癌侵及固有肌層周圍淋巴結(jié)1枚，后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移MRI目前由于快速磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，不僅提高了圖像清晰度，而

3、且由于成像速度快，可進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，從而為胃癌術(shù)前分期提供了與CT相當(dāng)?shù)膱D像質(zhì)量。MRI和MSCT對胃癌術(shù)前T分期的判斷準(zhǔn)確率基本相當(dāng)，但MRI對于胃癌術(shù)前N分期的判斷準(zhǔn)確率和對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性低于MSCTT1W1胃壁增厚中等偏低信號T2W1胃壁增厚中等信號PET-CTPET可以同時(shí)對胃癌原發(fā)病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處組織和器官轉(zhuǎn)移作出判斷，對腫瘤的分期和治療計(jì)劃的制定有著重要的參考作用與此同時(shí)，PET可作為腫瘤治療效果檢測和評估指標(biāo)，18F-FDG攝取率的下降是證明腫瘤對治療出現(xiàn)反應(yīng)的客觀標(biāo)準(zhǔn)。PETCT照片MSCT三期動

4、態(tài)增強(qiáng)掃描多層螺旋CT掃描速度快，能完成對靶器官的多期掃描常用方法有：充氣法：進(jìn)行SSD（表面遮蓋顯示法）、仿真內(nèi)窺鏡等重建，有利于空間定位，所見影像與纖維胃鏡相仿，可做為普查、初步診斷的檢查手段低張服水增強(qiáng)掃描：可根據(jù)胃癌的范圍、外侵程度、周圍淋巴結(jié)和臟器有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行TNM分期，對治療方式的選擇和預(yù)后有較大的臨床意義充氣法胃癌（息肉惡變）充氣法，仿真內(nèi)鏡技術(shù)動態(tài)效果圖充氣法，仿真內(nèi)鏡技術(shù)術(shù)后病理中分化腺癌仿真內(nèi)窺鏡T1期胃癌（低張服水法）T2期胃癌（低張服水法）T2期胃癌（低張服水法）T3期胃癌T4期胃癌N2期T4N1M0

5、低張服水MSCT三期動態(tài)增強(qiáng)掃描胃癌浸潤深度（T分期）的判斷準(zhǔn)確率為80.1%判斷胃癌可切除性的相對敏感性和特異性分別為94.5%和85.1%對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和淋巴結(jié)分期的判斷準(zhǔn)確率（N分期）分別為83.6%和75.4%對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否（M分期）的判斷準(zhǔn)確率達(dá)92.7%腹腔鏡下的分期對于侵透漿膜的T4腫瘤,腹水陽性,懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移的IV期腫瘤,術(shù)前分期避免不必要的手術(shù)探查。腹腔鏡探查直觀準(zhǔn)確，但屬有創(chuàng)性檢查，且需要全身麻醉，因此只對上述特定人群推薦使用術(shù)前分期經(jīng)驗(yàn)的積累模式圖超聲胃鏡低張服水MSCT三期動態(tài)增強(qiáng)掃描T分期

6、N分期M分期可切除性初步判定腹腔鏡探查開腹手術(shù)術(shù)后病理反饋指導(dǎo)治療積累經(jīng)驗(yàn)其他方法目前采用的術(shù)前分期模式可疑人群篩查性檢查鋇餐透視、氣鋇雙重造影胃鏡檢查及病理活檢超聲胃鏡腹部螺旋ＣＴ（普通平掃）低張服水MSCT三期動態(tài)增強(qiáng)掃描腹腔鏡探查明確診斷后術(shù)前分期其他：MRI，PET等王XX，男，56歲，因胃部不適半年來院胃鏡：胃體中部小彎前后壁5.0×7.0cm深潰瘍，邊緣隆起不平，周圍中斷術(shù)前病理：低分化腺癌術(shù)前診斷：胃癌病例1術(shù)前CT腫瘤位于胃體后壁，與胰腺間脂肪間隙能分辨考慮T2箭頭A胃壁增厚，漿膜層尚完整AA箭頭B小彎側(cè)淋巴

7、結(jié)BCT動態(tài)掃描圖術(shù)前分期：T2N1M0II期腫瘤D2根治手術(shù)或D2＋術(shù)中清掃No7.8.9術(shù)中清掃No10.11術(shù)中清掃No12清掃后術(shù)中照片肝總動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈清掃后術(shù)中照片清掃后術(shù)中照片脾動脈及其分支術(shù)后分期及反饋術(shù)后病理：低分化腺癌侵及外膜小彎淋巴結(jié)共17枚1枚轉(zhuǎn)移大彎淋巴結(jié)共10枚未見轉(zhuǎn)移另送肝十二指腸韌帶脾門及肝總動脈等淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移術(shù)后分期：T3N1M0隋XX，男，70歲，因進(jìn)食后上腹部不適3個月來院胃鏡：胃體中下部隆起型腫物，表面凸凹不平，胃蠕動消失術(shù)前病理：中分化腺癌術(shù)前診斷：胃癌分期：IIIa

8、期T3N1M0病例2D2根治手術(shù)或D2＋胃腔變形，胃壁增厚，漿膜邊緣不規(guī)則箭頭提示：腸系膜上動脈前方淋巴結(jié)清掃No14術(shù)后照片術(shù)后病理：中分化腺癌侵及外膜小彎淋巴結(jié)共10枚4枚轉(zhuǎn)移大彎淋巴結(jié)共4枚4枚轉(zhuǎn)移另送腸系膜根部淋巴結(jié)2枚1枚轉(zhuǎn)移術(shù)后分期：T3N2M0王xx，女，70歲，進(jìn)食后腹脹腹