顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí)課件

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1、顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí)劉宇顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)理在正常情況下，為維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32ml/100g/min(正常為54～65ml/100g/min)，全腦血流量為400ml/min(正常約700～1200ml/min)，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動(dòng)的成分，約在75ml左右，約占5.5%。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)，首先通過腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮出顱以緩解顱內(nèi)壓升高，繼之再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8%左右。

2、顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)理代償期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四個(gè)不同階段。對(duì)于特重型顱腦創(chuàng)傷和特急性顱腦創(chuàng)傷病人分期并不明確。顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)高壓的臨床分期顱腔有8-10％以下的代償容積，所以只要病變本身和病理不超過這一限度，顱壓可保持在正常范圍。代償期病變發(fā)展顱內(nèi)壓低于平均體動(dòng)脈壓正常值1/3，小于4.7Kpa(35mmHg)，腦灌注壓值為平均體動(dòng)脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約34～37ml/100g腦組織/min，PaCO2值在正常范圍內(nèi)。顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐、惡心，血壓升

3、高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢。早期顱內(nèi)壓增高相當(dāng)平均體動(dòng)脈壓，腦灌注壓<20mmHg，血管已經(jīng)接近閉塞，腦血流量?jī)H為18-21ml/100g/min，PaCo2接近50mmHg，氧分壓下降<50mmHg，SaO2<60％?；颊呱疃然杳裕p側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直等癥狀，血壓下降，呼吸淺快或不規(guī)則。晚期（衰竭期）去骨瓣減壓技術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷腦挫裂傷顱高壓病人的主要臨床證據(jù)?臨床意識(shí)進(jìn)行性加重、CT掃描顯示顱腦損傷占位效應(yīng)明顯、ICP持續(xù)升高>30mmHg經(jīng)過脫水等內(nèi)科治療無效、瞳孔散大的急性顱腦外傷患者。美國(guó)神經(jīng)外科手

4、術(shù)指征通過8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷病人、傷后內(nèi)科治療后1h期間ICP＞20mmHg、間斷或持續(xù)超過20分鐘的病人隨機(jī)分為去骨瓣減壓組和內(nèi)科藥物治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓技術(shù)能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善病人預(yù)后。澳大利亞去骨瓣減壓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人RCT研究。6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓手術(shù)組病人恢復(fù)良好率為53.8%、預(yù)后不良率46.1％；非手術(shù)組病人恢復(fù)良好率僅14.3％、預(yù)后不良率85.7％。.澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓RCT研究（I級(jí)證據(jù)）2

5、01例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人行去骨瓣減壓手術(shù)，觀察30天死亡率和影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傷后30天去骨瓣減壓手術(shù)病人死亡率26.4％。其中79.2％病人死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死。病人年齡和GCS評(píng)分是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)回顧性研究（II級(jí)證據(jù)）21例腦挫裂傷、ICP>40mmHg病人，去骨瓣減壓手術(shù)病人死亡率22％，非手術(shù)組病人死亡率為88％。他們推薦對(duì)于意識(shí)減退、ICP進(jìn)行性增高、CT掃描占位效應(yīng)明顯的腦挫裂傷病人應(yīng)該積極行外科去骨瓣減壓手術(shù)日本腦挫裂傷病人手術(shù)與非手術(shù)對(duì)照研究（II級(jí)證據(jù)）

6、486例嚴(yán)重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷病人隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)組（n=241）與常規(guī)顳頂瓣手術(shù)組（n=245）。術(shù)后6個(gè)月的臨床隨訪結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組病人恢復(fù)良好和中殘39.8%、重殘和植物生存34.0%、死亡26.2%；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組病人恢復(fù)良好和中殘28.6%、重殘和植物生存36.3%、死亡35.1%。國(guó)內(nèi)研究（II級(jí)證據(jù)）去骨瓣減壓術(shù)專家推薦.①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）；②ICP進(jìn)行性升

7、高、>30mmHg持續(xù)30分鐘的重型顱腦創(chuàng)傷病人。強(qiáng)力推薦進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性顱腦創(chuàng)傷病人，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人；推薦雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失、GCS3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷病人。不推薦單側(cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)或冠狀前半顱減壓術(shù),顳底減壓必須充分,對(duì)于術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的病人，應(yīng)該盡

8、量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓手術(shù)方法根據(jù)顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫（粘）合有條件的單位在去骨瓣減壓術(shù)后建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后治療和預(yù)后判斷。硬腦膜下積液、腦積水、顱內(nèi)出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術(shù)干預(yù)，有明