顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識 ppt課件

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1、顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識劉宇顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)理在正常情況下，為維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32ml/100g/min(正常為54～65ml/100g/min)，全腦血流量為400ml/min(正常約700～1200ml/min)，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動的成分，約在75ml左右，約占5.5%。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)高壓時，首先通過腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮出顱以緩解顱內(nèi)壓升高，繼之再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8%左右。顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)

2、高壓的發(fā)生機(jī)理代償期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四個不同階段。對于特重型顱腦創(chuàng)傷和特急性顱腦創(chuàng)傷病人分期并不明確。顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)高壓的臨床分期顱腔有8-10％以下的代償容積，所以只要病變本身和病理不超過這一限度，顱壓可保持在正常范圍。代償期病變發(fā)展顱內(nèi)壓低于平均體動脈壓正常值1/3，小于4.7Kpa(35mmHg)，腦灌注壓值為平均體動脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約34～37ml/100g腦組織/min，PaCO2值在正常范圍內(nèi)。顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐、惡心，血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律

3、變慢。早期顱內(nèi)壓為平均動脈壓正常值1/2(35-50mmHg)腦灌注壓也相當(dāng)于平均體動脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約25～27ml/100g腦組織/min。如顱內(nèi)壓接近舒張壓，PaCo2>46mmHg，而接近50mmHg。腦血管自動反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)可喪失，腦微循環(huán)彌散性障礙。患者有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、神志加深，可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔散大等腦疝癥狀。高峰期顱內(nèi)壓增高相當(dāng)平均體動脈壓，腦灌注壓<20mmHg，血管已經(jīng)接近閉塞，腦血流量僅為18-21ml/100g/min，PaCo2接近50mmHg，氧分壓下降<50mmHg，S

4、aO2<60％。患者深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直等癥狀，血壓下降，呼吸淺快或不規(guī)則。晚期（衰竭期）去骨瓣減壓技術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷腦挫裂傷顱高壓病人的主要臨床證據(jù)?臨床意識進(jìn)行性加重、CT掃描顯示顱腦損傷占位效應(yīng)明顯、ICP持續(xù)升高>30mmHg經(jīng)過脫水等內(nèi)科治療無效、瞳孔散大的急性顱腦外傷患者。美國神經(jīng)外科手術(shù)指征通過8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷病人、傷后內(nèi)科治療后1h期間ICP＞20mmHg、間斷或持續(xù)超過20分鐘的病人隨機(jī)分為去骨瓣減壓組和內(nèi)科藥物治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓技術(shù)能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時間，但

5、不能改善病人預(yù)后。澳大利亞去骨瓣減壓隨機(jī)對照試驗(yàn)27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人RCT研究。6個月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓手術(shù)組病人恢復(fù)良好率為53.8%、預(yù)后不良率46.1％；非手術(shù)組病人恢復(fù)良好率僅14.3％、預(yù)后不良率85.7％。.澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓RCT研究（I級證據(jù)）201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人行去骨瓣減壓手術(shù)，觀察30天死亡率和影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傷后30天去骨瓣減壓手術(shù)病人死亡率26.4％。其中79.2％病人死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死。病人年齡和GCS評分是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。臺灣長庚醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)

6、回顧性研究（II級證據(jù)）21例腦挫裂傷、ICP>40mmHg病人，去骨瓣減壓手術(shù)病人死亡率22％，非手術(shù)組病人死亡率為88％。他們推薦對于意識減退、ICP進(jìn)行性增高、CT掃描占位效應(yīng)明顯的腦挫裂傷病人應(yīng)該積極行外科去骨瓣減壓手術(shù)日本腦挫裂傷病人手術(shù)與非手術(shù)對照研究（II級證據(jù)）486例嚴(yán)重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷病人隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)組（n=241）與常規(guī)顳頂瓣手術(shù)組（n=245）。術(shù)后6個月的臨床隨訪結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組病人恢復(fù)良好和中殘39.8%、重殘和植物生存34.0%、死亡26.2%；常規(guī)

7、顳頂瓣骨瓣組病人恢復(fù)良好和中殘28.6%、重殘和植物生存36.3%、死亡35.1%。國內(nèi)研究（II級證據(jù)）去骨瓣減壓術(shù)專家推薦.①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）；②ICP進(jìn)行性升高、>30mmHg持續(xù)30分鐘的重型顱腦創(chuàng)傷病人。強(qiáng)力推薦進(jìn)行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷病人，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人；推薦雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS3分、

8、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷病人。不推薦單側(cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)或冠狀前半顱減壓術(shù),顳底減壓必須充分,對于術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫