腎移植術(shù)后感染并發(fā)癥

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1、器官移植術(shù)后感染并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎移植中心朱有華前言發(fā)生率沈昌理術(shù)后1年內(nèi)70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高達(dá)40~78%何長民術(shù)后1年75%各種不同感染死亡26%重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況總的感染率為74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%1989年后總的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位術(shù)后不同時(shí)間，感染病原菌不同術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)前潛在感染灶復(fù)發(fā)傷口、導(dǎo)尿管、支架管外源性感染術(shù)后6個(gè)月內(nèi)免疫抑制劑+條件致病菌病毒、原蟲、細(xì)菌及真菌外源

2、獲得流感嗜血桿菌，李斯特菌屬、隱球菌屬內(nèi)源性復(fù)發(fā)單純皰疹病毒、肺囊蟲、弓形體、分支桿菌、結(jié)核桿菌常見者有原發(fā)或繼發(fā)CMV、支原體、乳頭狀瘤病毒、EB病毒6個(gè)月后感染肺部泌尿道鼻竇炎、膽囊炎CMV少見者有卡氏肺囊蟲、新型隱球菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌感染總之病毒50%細(xì)菌30%真菌5%混合15%術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)病原體感染時(shí)間（周）病毒單純皰疹0~12CMV4~12EB>7帶狀皰疹任何時(shí)候腺病毒>7細(xì)菌傷口0~4血管內(nèi)壁0~4肺炎（院內(nèi)）0~4肺炎（院外）>11泌尿道（復(fù)發(fā)）0~16術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)病原體感染時(shí)間（周）真菌念珠菌0~24隱球菌>16曲霉菌>4其它肺囊

3、蟲>4奴卡菌>4結(jié)核菌>3個(gè)月感染的潛在部位中樞N李斯特菌、隱球菌、曲霉菌、結(jié)核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、結(jié)腸炎移植區(qū)排斥、血腫、膿腫、尿漏泌尿系原位腎感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘺、穿刺血管下肢深V血栓形成軟組織皮膚（真菌、奴卡菌、非典型分支桿菌）關(guān)節(jié)炎、傷口全身性菌血癥、敗血癥移植前感染預(yù)測(cè)檢查結(jié)核菌素皮試胸部X片尿+細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏大便培養(yǎng)、蟲卵、寄生蟲病毒檢查HIV、HBV、HCV、HSV、CMV肺孢子蟲、原蟲病、弓形體水痘、帶狀皰疹、地方性流行病術(shù)前檢查與感染有關(guān)的發(fā)熱發(fā)熱常被激素應(yīng)用掩蓋一旦發(fā)

4、熱，感染比排斥可能性為大一組174例腎移植患者發(fā)燒194次感染74%排斥13%術(shù)后短期發(fā)熱內(nèi)源性或醫(yī)源性CMV大多術(shù)后1~6個(gè)月術(shù)后數(shù)日細(xì)胞內(nèi)潛在病原菌(分支桿菌、真菌復(fù)燃)術(shù)后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC減少，則需高度重視CMV感染感染與排斥反應(yīng)以下情況可能為感染持續(xù)低熱或高熱，但腎功正常原系低熱、抗排斥用藥后，近期出現(xiàn)高熱移植后期發(fā)生高熱每天定時(shí)畏寒、高熱、大量出汗后體溫正常，周而復(fù)始感染的診斷免疫抑制藥使用，臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果、X線改變均不典型由于機(jī)會(huì)病原體活化，產(chǎn)生多種多樣病原體感染完整病史、體格檢查病原學(xué)監(jiān)測(cè)定期采

5、集口、咽、氣管內(nèi)、尿、糞、傷口標(biāo)本，分送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)如果血、尿、痰、胸水等培養(yǎng)同一病原，則有診斷價(jià)值病毒抗原檢測(cè)病毒、真菌血清抗體測(cè)定局部活檢（卡氏肺囊蟲、弓形體、真菌等）受者體表微生物變化監(jiān)測(cè)手術(shù)日起，隔日采集腋下，腹股溝、咽、傷口及中段尿標(biāo)本，送菌屬（種）鑒定，連續(xù)1個(gè)月，此后1/周，直至出院重慶新橋醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者體表G(-)定植逐漸增加；G(+)球菌定植減少術(shù)后2~3周菌群交替，G(-)桿菌出現(xiàn)高峰應(yīng)特別注意肺部、泌尿道感染胸部X線片肺部感染典型表現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)浸潤,大小不等片狀陰影-肺炎混合感染-實(shí)質(zhì)浸潤中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張等多形態(tài)真菌感染高密度肺部結(jié)

6、節(jié)周圍繞以浸潤環(huán)-結(jié)節(jié)、空洞樣變間質(zhì)性肺炎肺紋理多而亂，呈網(wǎng)格、條索狀正、側(cè)位，反復(fù)拍片，或用高分辨CT(HRCT)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群1982年RubinNET等提出CD4/CD8細(xì)胞比值1.2作為判定閾值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥長征醫(yī)院CD4/CD8低于1.08=感染機(jī)率大CD4/CD8高于1.19=排斥可能計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)感染的治療原則調(diào)整使用免疫抑制劑減量暫停停止(放棄移植，挽救患者生命)加強(qiáng)全身支持療法少量、多次輸新鮮血輸血漿、白蛋白靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)抗生素使用與選擇細(xì)菌檢查結(jié)果出來之前，暫緩使用如果已開始經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇廣

7、譜針對(duì)葡萄球菌、G-桿菌、李斯特菌屬培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之后廣譜抗生素高度敏感，高度選擇性考慮腎毒性，藥物與免疫抑制劑相互作用病毒感染腎移植后6個(gè)月內(nèi)及移植后期巨細(xì)胞病毒(CMV)單純皰疹病毒(HSV)帶狀皰疹病毒(VZV)肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)人類嗜B淋巴細(xì)胞病毒(HumanBLymphotropicvirusHBLV)巨細(xì)胞病毒(CMV)腎移植后前4月，感染率為96%，死亡率10%移植腎失敗20%、發(fā)熱30%系CMV所致CMV屬皰疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗體原發(fā)感染受者血清CMV抗體陰性，感染來自供腎和輸

8、血繼發(fā)感染受者血清學(xué)陽性