腎移植術后感染并發(fā)癥

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1、器官移植術后感染并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎移植中心朱有華前言發(fā)生率沈昌理術后1年內70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高達40~78%何長民術后1年75%各種不同感染死亡26%重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況總的感染率為74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%1989年后總的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，國內外文獻術后1年內感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位術后不同時間，感染病原菌不同術后1個月內術前潛在感染灶復發(fā)傷口、導尿管、支架管外源性感染術后6個月內免疫抑制劑+條件致病菌病毒、原蟲、細菌及真

2、菌外源獲得流感嗜血桿菌，李斯特菌屬、隱球菌屬內源性復發(fā)單純皰疹病毒、肺囊蟲、弓形體、分支桿菌、結核桿菌常見者有原發(fā)或繼發(fā)CMV、支原體、乳頭狀瘤病毒、EB病毒6個月后感染肺部泌尿道鼻竇炎、膽囊炎CMV少見者有卡氏肺囊蟲、新型隱球菌、軍團菌、曲霉菌感染總之病毒50%細菌30%真菌5%混合15%術后感染病原體及時機病原體感染時間（周）病毒單純皰疹0~12CMV4~12EB>7帶狀皰疹任何時候腺病毒>7細菌傷口0~4血管內壁0~4肺炎（院內）0~4肺炎（院外）>11泌尿道（復發(fā)）0~16術后感染病原體及時機病原體感染時間（周）真菌念珠菌0~24隱球菌>16曲霉菌

3、>4其它肺囊蟲>4奴卡菌>4結核菌>3個月感染的潛在部位中樞N李斯特菌、隱球菌、曲霉菌、結核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心內膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、結腸炎移植區(qū)排斥、血腫、膿腫、尿漏泌尿系原位腎感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘺、穿刺血管下肢深V血栓形成軟組織皮膚（真菌、奴卡菌、非典型分支桿菌）關節(jié)炎、傷口全身性菌血癥、敗血癥移植前感染預測檢查結核菌素皮試胸部X片尿+細菌培養(yǎng)+藥敏大便培養(yǎng)、蟲卵、寄生蟲病毒檢查HIV、HBV、HCV、HSV、CMV肺孢子蟲、原蟲病、弓形體水痘、帶狀皰疹、地方性流行病術前檢查與感染有關的發(fā)熱發(fā)熱常被

4、激素應用掩蓋一旦發(fā)熱，感染比排斥可能性為大一組174例腎移植患者發(fā)燒194次感染74%排斥13%術后短期發(fā)熱內源性或醫(yī)源性CMV大多術后1~6個月術后數(shù)日細胞內潛在病原菌(分支桿菌、真菌復燃)術后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC減少，則需高度重視CMV感染感染與排斥反應以下情況可能為感染持續(xù)低熱或高熱，但腎功正常原系低熱、抗排斥用藥后，近期出現(xiàn)高熱移植后期發(fā)生高熱每天定時畏寒、高熱、大量出汗后體溫正常，周而復始感染的診斷免疫抑制藥使用，臨床表現(xiàn)、檢驗結果、X線改變均不典型由于機會病原體活化，產生多種多樣病原體感染完整病史、

5、體格檢查病原學監(jiān)測定期采集口、咽、氣管內、尿、糞、傷口標本，分送細菌、真菌培養(yǎng)如果血、尿、痰、胸水等培養(yǎng)同一病原，則有診斷價值病毒抗原檢測病毒、真菌血清抗體測定局部活檢（卡氏肺囊蟲、弓形體、真菌等）受者體表微生物變化監(jiān)測手術日起，隔日采集腋下，腹股溝、咽、傷口及中段尿標本，送菌屬（種）鑒定，連續(xù)1個月，此后1/周，直至出院重慶新橋醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者體表G(-)定植逐漸增加；G(+)球菌定植減少術后2~3周菌群交替，G(-)桿菌出現(xiàn)高峰應特別注意肺部、泌尿道感染胸部X線片肺部感染典型表現(xiàn)肺實質浸潤,大小不等片狀陰影-肺炎混合感染-實質浸潤中密度不等，合并結節(jié)、肺不

6、張等多形態(tài)真菌感染高密度肺部結節(jié)周圍繞以浸潤環(huán)-結節(jié)、空洞樣變間質性肺炎肺紋理多而亂，呈網(wǎng)格、條索狀正、側位，反復拍片，或用高分辨CT(HRCT)動態(tài)監(jiān)測外周血T淋巴細胞亞群1982年RubinNET等提出CD4/CD8細胞比值1.2作為判定閾值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥長征醫(yī)院CD4/CD8低于1.08=感染機率大CD4/CD8高于1.19=排斥可能計算機監(jiān)測感染的治療原則調整使用免疫抑制劑減量暫停停止(放棄移植，挽救患者生命)加強全身支持療法少量、多次輸新鮮血輸血漿、白蛋白靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)抗生素使用與選擇細菌檢查結果出來之前

7、，暫緩使用如果已開始經(jīng)驗性用藥選擇廣譜針對葡萄球菌、G-桿菌、李斯特菌屬培養(yǎng)和藥敏結果之后廣譜抗生素高度敏感，高度選擇性考慮腎毒性，藥物與免疫抑制劑相互作用病毒感染腎移植后6個月內及移植后期巨細胞病毒(CMV)單純皰疹病毒(HSV)帶狀皰疹病毒(VZV)肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)人類嗜B淋巴細胞病毒(HumanBLymphotropicvirusHBLV)巨細胞病毒(CMV)腎移植后前4月，感染率為96%，死亡率10%移植腎失敗20%、發(fā)熱30%系CMV所致CMV屬皰疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗體原發(fā)感

8、染受者血清CMV抗體陰性，感染來自供腎和輸血繼發(fā)感染受者血清學陽性