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1、橈骨遠(yuǎn)端骨折:手術(shù)vs非手術(shù)?古浪縣中醫(yī)院骨科周榮2010-08-01怎么辦?雙側(cè)B3型骨折手術(shù)保守決定是否手術(shù)的骨折因素骨折能否手法復(fù)位?能復(fù)位首先考慮保守治療不能復(fù)位手術(shù)治療復(fù)位后是否穩(wěn)定?穩(wěn)定石膏固定不穩(wěn)定手術(shù)治療骨折能否手法復(fù)位?關(guān)節(jié)外骨折(A型):絕大部分能復(fù)位部分關(guān)節(jié)內(nèi)(B型):部分能復(fù)位完全關(guān)節(jié)內(nèi)(C型):絕大部分不能復(fù)位陳舊性移位骨折:不能手法復(fù)位①顯著的粉碎性骨折②骨質(zhì)疏松者③背側(cè)粉碎達(dá)50%或超過(guò)干骺端直徑④關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折有移位⑤關(guān)節(jié)面移位臺(tái)階>2mm⑥主要骨折塊成角>20°⑦短縮>10mm⑧年齡>60歲以上因素
2、通常被認(rèn)為是不穩(wěn)定因素穩(wěn)定性判斷:病人因素年齡一般狀況職業(yè)骨質(zhì)疏松程度要求損傷機(jī)制損傷能量高能量低能量合并傷軟組織缺損血管損傷神經(jīng)損傷其他損傷損傷因素手術(shù)適應(yīng)證(1)存在不穩(wěn)定因素的骨折(2)不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折(3)無(wú)法復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨折(4)橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位(5)骨折復(fù)位后過(guò)早丟失(6)合并腕管損傷或軟組織缺損(7)合并同側(cè)的前臂或肘關(guān)節(jié)骨折(8)陳舊性畸形愈合Collert等發(fā)現(xiàn)首次手法復(fù)位后1-6天骨折再移位的患者,再次手法復(fù)位的失敗率達(dá)87%,7-15天骨折再移位的患者,失敗率為50%。骨折復(fù)位后過(guò)早丟失橈骨遠(yuǎn)端
3、骨折處理選擇順序手法復(fù)位石膏固定石膏+克氏針外固定支架切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+植骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+外支架切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+外支架+植骨男性,42歲,23-A2型手法復(fù)位石膏固定,復(fù)位良好女性,45歲,23-A3型手法復(fù)位掌屈尺偏位石膏固定,復(fù)位滿意男性,35歲,23-C1型,堅(jiān)決要求保守治療手法復(fù)位后石膏指托牽引關(guān)節(jié)面不平整男性,54歲,23-C2型,伴有嚴(yán)重腦外傷手法復(fù)位后石膏指托牽引關(guān)節(jié)面不平整石膏避免過(guò)度掌屈尺偏位固定易導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)性骨萎縮正中神經(jīng)卡壓經(jīng)皮穿針的適應(yīng)證關(guān)節(jié)外骨折(TypeA2,A3)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Ty
4、peB1,B2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎不嚴(yán)重(TypeC1)女性,50歲23-A2型經(jīng)皮穿針內(nèi)固定+石膏女性,61歲23-A3型經(jīng)皮穿針(Kapandji技術(shù))退針閉合復(fù)位失敗掌側(cè)移位的骨折如Smith’s或Barton’s骨折(B3型)需要清創(chuàng)的開(kāi)放傷伴有腕管綜合癥陳舊性骨折或畸形愈合鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證23-B3型掌側(cè)鋼板23-C1型,掌側(cè)移位掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板男性,36歲23-C2型術(shù)中透視影像掌側(cè)or背側(cè)鋼板?要看損傷機(jī)制即移位方向如果掌側(cè)移位則掌側(cè)鋼板如果背側(cè)移位則背側(cè)鋼板,但如果用鎖定鋼板也可以掌側(cè)入路背側(cè)入路的缺點(diǎn)手術(shù)剝離較大僵
5、硬肌腱刺激癥狀肌腱斷裂的危險(xiǎn)掌側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)鋼板有旋前方肌覆蓋保護(hù),不需要取出不會(huì)磨損肌腱背側(cè)關(guān)節(jié)囊粘連機(jī)會(huì)少,有利于腕關(guān)節(jié)的屈曲沈XX,男,23歲,23-C1型合并尺骨莖突骨折是否需要手術(shù)?一般認(rèn)為移位的基底部骨折需要內(nèi)固定,因?yàn)橐莆坏幕撞抗钦劭赡軙?huì)損傷三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC),影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性固定方法包括:單枚拉力螺釘、張力帶等固定方法包括單枚拉力螺釘、張力帶等合并下尺橈關(guān)節(jié)分離的處理絕大部分橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后DRUJ自動(dòng)復(fù)位如橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后DRUJ仍分離,可手法擠壓復(fù)位,外支架的側(cè)桿固定或克氏針貫穿固定DRUJ于中立位
6、或輕度旋后位植骨的問(wèn)題植骨的適應(yīng)證:短縮>10mm橈骨的尺側(cè)短縮>5mm骨質(zhì)疏松患者引自Pening&Gausepohl.InjuryVol.27No.1P1-15植入骨的選擇:目前常用植入骨包括自體骨、異體骨、人工骨也有主張植入注射的液狀、膠凍狀的人工骨可塑性強(qiáng),植入后能較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能主張植自體骨植骨的問(wèn)題結(jié)論手術(shù)還是非手術(shù)取決于骨折的類(lèi)型、病人的因素以及軟組織的條件等重視關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位嚴(yán)格掌握每種方法的適應(yīng)證要重視三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響謝謝!