內(nèi)科182014山大授課消化課件

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1、內(nèi)科學(xué)(8th)（消化系統(tǒng)疾?。?jì)南市中心醫(yī)院消化內(nèi)科王德榮（MD.PhD.PROF.）第四篇消化系統(tǒng)疾病第一章總論消化系疾病的范疇1）消化道與消化腺2)器質(zhì)性疾病與功能性疾病3）臨床醫(yī)學(xué)的完整觀點(diǎn)4)疾病譜逐漸變化：腫瘤、肝病功能性疾病方面,非酒精性脂肪肝等。20世紀(jì)消化領(lǐng)域發(fā)生兩次革命，改變歷程1）消化內(nèi)鏡的產(chǎn)生、發(fā)展，由診斷到治療2）幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori,Hp）的發(fā)現(xiàn)1983年Marshall和Warren在Lancet發(fā)表文章。Hp相關(guān)性疾病：胃炎/消化性潰瘍/胃癌/MALT淋巴瘤--2005年度諾貝爾獎(jiǎng)第

2、二節(jié)消化系統(tǒng)重要診療技術(shù)內(nèi)鏡診療可直接觀察消化管腔內(nèi)的各類(lèi)病變，并可取活組織作病理檢查。又可將影像作永久記錄，供復(fù)查時(shí)對(duì)比。胃腸鏡胃鏡結(jié)腸鏡內(nèi)鏡技術(shù)：直視，放大，色素成像，窄帶成像，激光共聚焦成像等。內(nèi)鏡治療：止血、息肉切除、異物取出，粘膜切除早癌等。膠囊內(nèi)鏡動(dòng)態(tài)觀察小腸腔內(nèi)病變，消除檢查盲區(qū)，安全無(wú)痛苦優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是不可控和無(wú)法取活檢。推進(jìn)式小腸鏡檢查過(guò)程可控，可吸引和注氣，取活檢和做治療。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)既可診斷又可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療如取石，切開(kāi)、擴(kuò)張，支架置入和內(nèi)外膽管引流。超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查可了解病變來(lái)自管壁的層次和周?chē)?/p>

3、臨近臟器情況。如觀察粘膜下病變,如平滑肌瘤、癌腫侵犯深度、范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）乙肝病毒的診斷乙肝病毒五項(xiàng)(HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb)：是否感染及復(fù)制狀態(tài)HBV-DNA定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制水平。HBV基因分型、耐藥突變株檢測(cè)等臨床上檢測(cè)乙肝五項(xiàng)和DNA水平來(lái)決定是否抗病毒治療和療效評(píng)價(jià)。組織病毒學(xué)檢測(cè)HBsAgHBeAgHBVDNA（二）幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)對(duì)于慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃MALT淋巴瘤診療有重要價(jià)值。1非侵入性方法;14C或13C尿素呼氣試驗(yàn)。尿素酶分解尿素產(chǎn)氨（氨已經(jīng)被同位素標(biāo)記）。

4、2侵入性方法做胃鏡取活檢標(biāo)本：1、組織切片染色鏡檢（銀染、Giemsa、免疫組化）；2、尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性者(粉紅色)；3、在微氧環(huán)境下細(xì)菌培養(yǎng)。胃粘膜組織切片染色鏡檢是檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)之一，細(xì)菌培養(yǎng)科研常用。（三）肝功能評(píng)估1肝臟合成功能血清白蛋白僅由肝細(xì)胞合成，肝臟合成功能減退時(shí)，明顯降低。血漿凝血因子絕大多數(shù)凝血因子肝臟合成，尤其是維生素K依賴(lài)因子。肝臟受損時(shí)合成減少，凝血時(shí)間延遲。膽固醇70%肝臟合成，肝臟受損時(shí)下降。2肝細(xì)胞破裂ALT和AST存在細(xì)胞質(zhì)中，肝細(xì)胞破裂時(shí)釋放入血，明顯增高。“膽酶分離”現(xiàn)象是肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的表現(xiàn)。3膽紅素代謝反映

5、肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積肝功能評(píng)估應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像資料、化驗(yàn)檢查和病理檢查來(lái)綜合判斷。臨床常用Child-Pugh分級(jí)評(píng)分。影像學(xué)診斷1超聲檢查B超普遍應(yīng)用于腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器檢查。包括肝膽胰脾等，從而發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)石、膿腫、囊腫、腹水、腫塊等。超聲引導(dǎo)下穿刺、引流等治療。彩色多普勒超聲可觀察肝V、門(mén)V和下腔V等，有助于門(mén)脈高壓診斷。無(wú)創(chuàng)，價(jià)廉，重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，列為首選篩查項(xiàng)目。2X線(xiàn)檢查腹部平片或透視:可顯示腹腔積氣,腸腔氣液面及結(jié)石陰影,為胃腸穿孔、腸梗阻、肝膽胰結(jié)石提供確切診斷依據(jù)。胃腸鋇餐造影:是觀察胃腸器質(zhì)性疾病的常用方法,可檢出息肉、

6、腫瘤、憩室和潰瘍等，對(duì)食管裂孔疝和胃粘膜脫垂診斷價(jià)值較大，優(yōu)于內(nèi)鏡。小腸灌腸造影：顯示梗阻的原因和部位。門(mén)靜脈及下腔靜脈造影有助于門(mén)脈高壓診斷。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影可鑒別膽管的梗阻部位和病因。選擇性腹腔動(dòng)脈造影有助于肝和胰腺腫瘤診斷和鑒別診斷，對(duì)于不明原因消化道出血也有重要價(jià)值。3電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層掃描(CT)分辨能力和敏感度高，對(duì)病灶定位和定性效果好。對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器特別是肝膽胰等臟器的占位、結(jié)石、膿腫及囊腫等有重要診斷價(jià)值。對(duì)于空腔臟器的惡性腫瘤能發(fā)現(xiàn)其壁內(nèi)病變和腔外病變，并明確有無(wú)轉(zhuǎn)移，對(duì)分期也有一定價(jià)值。4磁共振成像(MRI)檢查可在

7、身體的橫斷面、冠狀面、矢狀面和各不同斜面形成斷層圖像。磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）可用于胰膽疾病的診斷，診斷可代替ERCP，但不能作治療。磁共振血管造影術(shù)（MRA）可顯示門(mén)靜脈和腹腔內(nèi)動(dòng)脈。胃炎（Gastritis）任何病因引起的胃黏膜的炎癥，分為急性、慢性和特殊類(lèi)型胃炎。急性胃炎胃黏膜的急性炎癥，充血、水腫、糜爛和出血等病理改變。若病變以糜爛和出血為主，則稱(chēng)為糜爛出血性胃炎，多由應(yīng)激和藥物引起，又稱(chēng)為急性胃黏膜病變（AGML）。病理特點(diǎn)為黏膜固有層內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病因和發(fā)病機(jī)理1應(yīng)激嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、休克和顱

8、腦疾病等。大量?jī)翰璺影奉?lèi)激素釋放，胃黏膜缺血和H+反向滲透，多種炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致黏膜缺血缺氧、黏液和PG分泌減少，損傷黏膜引起糜爛和出血等病變。藥物非甾體類(lèi)消炎藥