人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的處理課件

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1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的處理引言人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率60年代9~11%目前1%以下關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的感染比例稍高，但其后果嚴(yán)重：手術(shù)徹底失敗殘疾死亡經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)精神負(fù)擔(dān)骨科醫(yī)師面臨的重要課題：預(yù)防感染早期診斷正確治療1、致病菌革蘭氏陽(yáng)性菌為主：70%以上金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占50%Garvin,Fitzgerald（1998）統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明1993~1997年耐藥菌株比例越來(lái)越高抗新青霉素II的金黃色葡萄球菌：31%抗新青霉素II的凝血酶陰性葡萄球菌2%耐萬(wàn)古霉素的腸球菌：55%金黃色葡萄球菌引起

2、的人工關(guān)節(jié)感染的患者中:耐萬(wàn)古霉素菌株的比例高達(dá)20%表1:人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的病原菌分布感染率病原菌GarvinFitzgerald革蘭氏陽(yáng)性需氧菌7668表皮葡萄球菌3729金黃色葡萄球菌1919腸球菌45viridans鏈球菌71A、B、G族鏈球菌39類白喉?xiàng)U菌4—微小球菌—1未知細(xì)菌2—革蘭氏陰性需氧菌1118厭氧菌1214霉菌—5表2：耐藥菌群感染率致病菌感染率（%）5年間的上升比例（%）抗新青霉素II的金黃色葡萄球菌46.731抗新青霉素II的凝血酶陰性的葡萄球菌85.72耐萬(wàn)古霉素的腸

3、球菌23.9552、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷臨床表現(xiàn)疼痛、功能障礙、滲出、竇道形成術(shù)前檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類血沉檢查C反應(yīng)蛋白測(cè)定X平片放射性核素顯像關(guān)節(jié)穿刺術(shù)中檢查關(guān)節(jié)液常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及革蘭氏染色冰凍切片常規(guī)組織活檢引起關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的高危因素：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2、肥胖；3、傷口感染；4、二次手術(shù)；5、糖尿?。?、尿路感染；7、兩個(gè)單位以上的輸血。實(shí)驗(yàn)與臨床證實(shí)降低感染率的有效方法：潔凈的手術(shù)室全身及骨水泥中高濃度抗生素表3人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的常用檢查方法檢查方法陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)備注白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分

4、類總數(shù)>11.0×109/L或中性白細(xì)胞>75%血沉>30mm/hrC反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP)>10mg/L關(guān)節(jié)液穿刺有一標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性至少獲取三份關(guān)節(jié)液常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>50.0×109/L宜于暴露關(guān)節(jié)之前或中性粒細(xì)胞>80%以細(xì)針抽吸獲取關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及革蘭氏至少1/3標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為取肉眼下炎性反應(yīng)最為染色陽(yáng)性明顯的假體周圍組織三份,假體表面組織三份,分別檢查冰凍切片及常規(guī)組存在一高倍視野多形核常規(guī)組織活檢應(yīng)包括4織活檢白細(xì)胞數(shù)>5個(gè),除外纖維—7份骨組織和軟骨組組織包裹的血管內(nèi)的中織性白細(xì)胞對(duì)

5、于單一檢查的診斷價(jià)值各家報(bào)道不一。影響檢查結(jié)果的因素包括：結(jié)締組織病遠(yuǎn)處感染近期接受手術(shù)治療腫瘤應(yīng)用抗生素以上因素使檢查結(jié)果失去了診斷價(jià)值目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，符合下述標(biāo)準(zhǔn)的一條即可診斷為假體周圍感染：1、存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道；2、關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)液穿刺為膿性，存在感染的全身表現(xiàn)；3、檢查中至少存在三項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性：（1）血沉（2）C反應(yīng)蛋白（3）關(guān)節(jié)穿刺（4）術(shù)中冰凍切片檢查（5）假體周圍或假體表面組織細(xì)菌培養(yǎng)*對(duì)于存在其他影響ESR/CRP結(jié)果的患者可以考慮再次行關(guān)節(jié)穿刺檢查。**對(duì)于ESR/CPR

6、均不升高的患者，必須進(jìn)行術(shù)中冰凍切片檢查才能確診。Conventryd（1975年）對(duì)假體周圍感染的分期和分型：I型早期的急性感染，〈3個(gè)月，多因傷口感染或血腫感染擴(kuò)散引起；II型感染指遲發(fā)的慢性感染，大多發(fā)生在關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月至2年，多表現(xiàn)隱匿，常為長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)不適感；III型系血源性感染，發(fā)病前無(wú)癥狀，功能正常。目前多數(shù)學(xué)者將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分為四型:I型為無(wú)癥狀型,僅在翻修手術(shù)后的組織培養(yǎng)中有細(xì)菌生長(zhǎng)，且至少在兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌；II型為早期術(shù)后感染，發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)；III型為遲發(fā)性慢

7、性感染；IV性為急性血源性感染；3、假體周圍感染的治療目標(biāo)消滅感染灶保留和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能兩大原則徹底清創(chuàng)有效的使用抗生素如果治療方法選擇正確，治愈率仍可達(dá)85~90%3.1抗生素治療應(yīng)用抗生素的原則：敏感、足量、及時(shí)術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于正確選擇抗生素具有重要意義。大多數(shù)學(xué)者仍主張經(jīng)靜脈途徑給藥，并至少維持6周。對(duì)于耐藥菌群的感染，萬(wàn)古霉素仍然是最為有效的抗生素之一，在萬(wàn)古霉素治療效果不佳的情況下，加用利福平和奎諾酮類可能取得意想不到的效果。腸球菌通常對(duì)氨芐西林是敏感的，同氨基糖甙類抗生素協(xié)

8、同作用效果更佳。在這種情況下應(yīng)測(cè)定最小抑菌濃度，因?yàn)樵诩?xì)菌產(chǎn)生抗藥性后，增大藥物濃度常常仍可達(dá)到滿意的療效。3.2手術(shù)治療3.2.1單純清創(chuàng)，保留假體主要適用II型和部分IV型感染。適應(yīng)癥包括：（1）術(shù)后四周內(nèi)出現(xiàn)的感染；（2）術(shù)前培養(yǎng)顯示為革蘭氏陽(yáng)性菌感染，而且有多種敏感的抗生素可以選擇；（3）假體無(wú)松動(dòng)；（4）術(shù)中未見(jiàn)過(guò)量的瘢痕增生；在出現(xiàn)癥狀的24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，將明顯提高治愈率。對(duì)于IV型感染患者，如果感染發(fā)生在關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩周之內(nèi)，單