人工關節(jié)置換術后感染的臨床處理分析

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1、人工關節(jié)置換術后感染的臨床處理分析劉振中(黑龍江省醫(yī)院1S0036)【中圖分類號】R687.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2013)09-0178-02【關鍵詞】人工關節(jié)置換術并發(fā)癥術后感染處理髖關節(jié)置換術后的各種并發(fā)癥中，感染一旦發(fā)生常導致手術失敗，且治療比較困難，多數(shù)感染病例最終需要再次手術去除假體和骨水泥，以控制感染。臨床表現(xiàn)常是多樣化的，感染表現(xiàn)因感染細菌的不同而有不同表現(xiàn)。人工髖關節(jié)置換術后感染的預防必須給予高度重視。預防人工髖關節(jié)置換術后感染必須抓好術前、術中及術后處理。1臨床特點人工關節(jié)感染的臨床表現(xiàn)常是多樣化的，感染表

2、現(xiàn)因感染細菌的不同而有不同表現(xiàn)。人工關節(jié)感染后不一定像化膿性關節(jié)炎一樣出現(xiàn)高熱、關節(jié)紅腫、劇烈疼痛等癥狀，有些人工髖關節(jié)感染后可能只有關節(jié)疼痛而持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。1.1I期人工關節(jié)置換術后早期急性感染臨床表現(xiàn)與一般化膿性感染一樣，急性炎癥的體征明顯，術后體溫持續(xù)性增高，患肢疼痛，尤其被動活動關節(jié)時疼痛更劇。少數(shù)病人可出現(xiàn)局部及切U分泌物。在早期血液檢查可以正常,但血沉通常增快。X線檢查通常為陰性。此期診斷最困難是確定感染局限于軟組織還是己經(jīng)深入到髖關節(jié)內(nèi)。如局部軟組織感染明顯則應先處理傷口，先切開傷U,充分引流并以防止感染擴散到筋膜層以下，如未侵入深層則充

3、分清理傷U組織并大量沖洗、引流，松縫皮膚。1.2深部遲發(fā)性感染(11)期深部感染雖然常表現(xiàn)在術后即開始有疼痛癥狀，而常在術后6?12個月因癥狀明顯就醫(yī)?？梢员憩F(xiàn)為急性和暴發(fā)性，也可以是低毒和隱匿性感染?；颊叱Ｒ娋植炕蛉砀腥镜难装Y表現(xiàn)，手術后即開始的、持續(xù)性、無法解釋的疼痛，提示可能有隱匿性感染存在，在大多數(shù)病人，休息及負重時均有疼痛，患者常述術后“沒有不痛的時候”。如伴有假體松動時，髖部被動或主動活動引起相當劇烈的疼痛，在髖部出現(xiàn)癥狀前可能右其他感染病史，切U有長期滲出或間斷出現(xiàn)皮膚竇道。體溫不高或輕微升高，白細胞計數(shù)正常或中性升高。血沉增快，c反應蛋

4、A升高。1.3晚期血源性感染（III期）患者手術后并無感染表現(xiàn)，但術后2年以后髖關節(jié)突然出現(xiàn)疼痛，在這種情況下感染可能由遠處病灶通過血源性播散引起。感染原因可能有拔牙、呼吸及泌尿系統(tǒng)感染。其他診斷方法與深部感染相同。2治療人工關節(jié)假體感染一旦確定后，應立即開始治療，治療方案的確定應依據(jù)：細菌種類、抗生素敏感試驗、患者的年齡以及身體狀態(tài)、感染吋間等。2.1單純抗生素治療經(jīng)關節(jié)穿刺行關節(jié)液培養(yǎng)及藥敏試驗后，對老年、疾病中晚期、身體差以及不愿意接受手術治療的患者單純選用敏感抗生素進行治療，但效果極差。2.2切開清創(chuàng)引流適用于早期感染患者，以人工髖置換為例，一般

5、不超過24?48h,最晚也應在術后3周以內(nèi)。此手術方法不適用慢性感染者（感染吋間超過4周）。手術后急性感染者可由原手術切口進入。如為血源性髖人工關節(jié)感染者則可用后外側切U,最好不要切開大粗隆。取標本送細菌培養(yǎng)，并由靜脈輸入抗生素。將所有失活或炎性組織徹底清除，將人工髖關節(jié)脫位，如股骨頭為組合式，取下股骨頭及髖臼內(nèi)襯塑料杯，徹底清除炎性組織，特別注意邊緣及死角。并用大量生理鹽水沖洗，清創(chuàng)后創(chuàng)面成無可見的感染組織。然后重新安裝上新的股骨頭及髖閂內(nèi)村塑料杯，安裝灌注負壓引流管。2.3關節(jié)切除成形術適用于年老體弱不能耐受大手術，即使行翻修手術后仍然不能行動者；再

6、翻修手術后再次感染機會很大者，如免疫功能低下、類風濕或糖尿病患者；長期使用激素者；同時伴冇髖臼、股骨近端骨缺損者；重建術后又發(fā)生感染者，以及預期壽命不長者等。髖關節(jié)切除成形術在去除髖假體后，即不重新置入假體。Girdlestone術是將股骨頸切除至小粗隆處，其實，即使保留股骨頸的長度也可達到無痛穩(wěn)定的髖關節(jié)，并i下肢短縮較少。可在髖臼空腔內(nèi)填塞抗生素骨水泥，在股骨髓內(nèi)填入抗生素骨水泥珠鏈，以控制感染。也可在髖部空腔放置灌注負壓引流管縫合傷U。術后用抗生素溶液灌注沖洗5?7d，并靜脈滴注抗生素6周。待感染控制后將抗生素骨水泥珠鏈取出。Girdlestone

7、關節(jié)成形術對感染的控制率在95%左右。其缺點是下肢缺損較多，下肢短縮，行走吋跛行，但髖部伸屈功能活動尚好。0前隨著人工關節(jié)的發(fā)展，本手術應用的范圍有限，主要用于其他治療無效的持續(xù)感染，尤其是混合感染，身體條件不佳限制再手術或術后再感染發(fā)生等。2.4—期假體去除，清創(chuàng)后再置換一期再置換術是在仔細徹底清除病灶及大量生理鹽水沖洗的基礎上再次進行人工關節(jié)置換。只適用于低毒性細菌的慢性感染病例，而在急性感染時不宜采用。革蘭陰性及鏈球菌感染也不適用。如傷U有竇道常有混合感染存在則為禁忌證。手術按原切UI入路進入，將竇道周圍瘢痕切除，將關節(jié)脫位，清除所冇感染和壞死的組

8、織和組織標本送培養(yǎng)和組織學檢查，檢查假體的情況，將假體與所有骨水泥一起取出。參考