高血壓急癥的臨床診治

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1、高血壓急癥的臨床診治河北省康?？h人民醫(yī)院袁發(fā)東一、概念以往的文獻(xiàn)和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂。1997年美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療的全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告（JNC6）和最近公布的第七次報(bào)告（JNC7）〔2,3〕對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensiveurgenciesandemergencies)的定義簡(jiǎn)單明了。高血壓急癥(HypertensiveEmergencies)高血壓次急癥(HypertensiveUer

2、gencies)高血壓急癥(HypertensiveEmergency)高血壓急癥指血壓明顯升高（舒張壓120~130mmHg以上）同時(shí)合并伴靶器官損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。雖然大多數(shù)患高血壓急癥的成年患者收縮壓超過240mmHg(1mmHg=0.１３３kPa)或舒張壓超過140mmHg，但需要強(qiáng)調(diào)的是，高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對(duì)水平。高血壓急癥也可見于并不太顯著的血壓升高。例如，原來血壓正常的妊娠期婦女

3、，或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童。1．高血壓腦病2．急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害3．嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥:(1)腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性粥樣硬化血栓性腦梗塞(2)快速進(jìn)行性腎功能衰竭(3)心臟疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定性心絞痛急性主動(dòng)脈夾層(4)子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓(5)兒茶酚胺過高分泌狀態(tài)嗜鉻細(xì)胞瘤危象食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂定等撤藥后）(6)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓(7)頭部損傷當(dāng)今高血壓定義強(qiáng)調(diào)：急性靶器官損害需要立即降壓治療高血壓次急癥(HypertensiveUergency)

4、僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害，則定義為高血壓亞急癥。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。急進(jìn)型/惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓Ⅲ期（視乳頭水腫、進(jìn)行性其他靶器官損害）急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓與外科有關(guān)的高血壓需即刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓腎移植后嚴(yán)重高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血先兆子癇撤藥綜合征藥物誘發(fā)高血壓過量擬交感神經(jīng)藥物α-受體激動(dòng)劑和非選擇性β-受體阻滯劑相互作用慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓（自律性過高反射綜合征）有時(shí)候也很難馬上區(qū)分究竟是高血壓急癥還是高血壓亞急癥。需要進(jìn)一步觀察病情和獲得其他檢查結(jié)果，才能建立準(zhǔn)確的

5、診斷。對(duì)所有血壓顯著升高的患者，都要仔細(xì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估心、腎損害情況，并確定高血壓的可能原因（如睡眠呼吸暫停、藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)、慢性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管疾病、長(zhǎng)期激素治療和庫(kù)興氏綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄、甲狀腺或甲狀旁腺疾?。Ｑ芯勘砻?，多達(dá)23%~56%的高血壓急癥患者有可查明的繼發(fā)性高血壓。高血壓危象（hypertensivecrisis）高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因（緊張、疲勞、寒冷、突然停藥）的作用下，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損而發(fā)生的危急情況。舒張壓（DB

6、P）都在120mmHg～130mmHg以上DBP高于140mmHg～150mmHg和（或）SBP高于220mmHg時(shí)，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。二、各類高血壓急癥的臨床特點(diǎn)與診斷高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。任何類型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。隨著血壓得到迅速而及時(shí)的控制，

7、高血壓腦病可以完全恢復(fù)正常，但如處理不當(dāng)可留下后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡。本病為高血壓病程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一。病因本病多發(fā)生于嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓和急進(jìn)型高血壓病人，包括妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓。急性腎小球腎炎的兒童或青年孕婦血壓中等程度升高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。臨床表現(xiàn)本病常因過度勞累、緊張和情緒激動(dòng)、氣候波動(dòng)所誘發(fā)，出現(xiàn)高血壓腦病一般需經(jīng)12小時(shí)～48小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)高血壓腦病。血壓急劇升高：在原有高血