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1、低容量性休克之失血性休克失血性休克的概念失血性休克是機體由于大量失血引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。失血性休克的發(fā)生動因消化性潰瘍、食管曲張靜脈破裂出血腹腔臟器破裂出血（肝臟腫瘤）外科手術創(chuàng)傷（骨折、血管、臟器組織損傷）失血婦產(chǎn)科疾病（宮外孕、胎盤早剝、宮縮乏力）有效循環(huán)血量銳減大量失血（超過全身總血量的20%）休克失血性休克病理生理實質是機體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應及失代償過程*微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內臟器官的繼發(fā)性損害微循環(huán)的變化*微循環(huán)收縮期—休克代償期 *微循環(huán)擴張期—休克抑制期 *微循環(huán)衰竭期—休克失
2、代償期休克代償期休克抑制期休克失代償期微循環(huán)的變化-收縮期-代償期1、微循環(huán)小血管持續(xù)收縮2、毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑3、關閉的毛細血管增多4、血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈5、灌流特點：少灌少流、灌少于流缺血缺氧期微循環(huán)變化微循環(huán)缺血缺氧對機體的影響(1)有利于維持動脈BP1）回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液:組織間液進入毛細血管↑醛固酮↑:腎小管重吸收鈉水↑2）心輸出量↑(心源性休克除外)心率↑，收縮力↑，回心血量↑3）外周阻力↑(2)有利于心腦血供上述代償反應的結果*提高灌注壓 *保存體液 *體液重新分布保證心、腦重要器官的灌注微循環(huán)的
3、變化-擴張期-抑制期休克繼續(xù)發(fā)展組織缺氧→缺氧代謝→酸性產(chǎn)物↑毛細血管前括約肌擴張、后括約肌仍收縮血液淤積于微循環(huán)→循環(huán)血量進一步↓休克加重毛細血管壁細胞缺氧→通透性↑血漿成分漏出血管外→血液濃縮、粘稠度↑淤血期微循環(huán)變化1、前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收縮2、前阻力小于后阻力3、毛細血管開放數(shù)目增多4、灌流特點:灌而少流，灌大于流微循環(huán)淤血對機體的影響(1)BP進行性↓有效循環(huán)血量↓外周阻力↓心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓(2)重要器官供血↓、功能障礙微循環(huán)的變化-衰竭期-失代償期毛細血管內血液淤積、粘稠度↑及酸中毒↓紅細胞、血小板易發(fā)生凝聚→微血栓↓彌漫性血管內凝血（DIC）↓
4、血液停滯、細胞缺氧↑→溶酶體破裂→細胞自溶↓器官功能損害DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)→彌漫性血管內出血→休克惡化。1、微循環(huán)血管麻痹擴張2、血細胞黏附聚集加重，微血栓形成3、灌流特點:不灌不流，灌流停止衰竭期微循環(huán)變化微循環(huán)衰竭對機體的影響DIC、重要器官功能衰竭失血性休克病理生理實質是機體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應及失代償過程*微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內臟器官的繼發(fā)性損害體液代謝的改變交感-腎上腺系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)垂體后葉-抗利尿激素酸性產(chǎn)物-代謝性酸中毒主要是細胞及其亞結構的膜破裂后產(chǎn)生的有害因子：心肌抑制因子（MDF-myoc
5、ardialdepressantfactor）、緩激肽、血栓素、白三烯等。有害因子失血性休克病理生理實質是機體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應及失代償過程*微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內臟器官的繼發(fā)性損害內臟器官的繼發(fā)性損害器官功能障礙心----心力衰竭；肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；腎----急性腎衰；其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭--2個或2個以上器官功能障礙的綜合癥。心臟功能損害*冠狀動脈灌注不足——心肌受損 *酸中毒、高血鉀——抑制心肌 *心肌抑制因子——心肌收縮力 *心肌微循環(huán)血栓——心肌壞死肺功能損害灌注壓↓ 肺毛細血管內皮細胞損害——肺水腫
6、 肺上皮細胞受損——肺不張 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acuterespiratorydistresssyndrome）腎功能受損*休克代償期—尿量減少 *休克進展—皮質缺血壞死—急性腎衰—尿少甚至無尿腦功能受損腦灌注下降腦缺氧、CO2潴留、酸中毒腦水腫顱內壓增高、腦疝胃腸道損害胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛應激性潰瘍消化道出血粘膜屏障功能受損細菌和毒素移位敗血癥或膿毒血癥灌注壓↓肝缺血、缺氧肝小葉壞死解毒、代謝功能受損內毒素血癥肝功能受損3、臨床表現(xiàn)成人失血量達血容量的20%，即可出現(xiàn)休克癥狀，達40%時，出現(xiàn)嚴重的休克表現(xiàn)。如體重60-70kg成人，血容量約5000ml，其
7、20%為1000ml，40%為2000ml。休克前期（代償期）*神志清楚緊張煩躁*皮膚粘膜濕冷潮濕蒼白*脈搏快、細、弱 *血壓正常 舒張壓↑脈壓差↓*呼吸過度通氣 *尿量減少或正常交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺分泌心率加快心收縮力↑脈搏細速脈壓減少皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌↑手足濕冷腹腔內臟、皮膚等血管收縮，內臟缺血尿量減少肛溫降低休克前期（代償期）CNS興奮煩躁不安休克期（抑制期）*神志淡漠遲鈍神志不清*皮膚黏膜發(fā)紺紫紺淤斑*脈搏細弱摸不清*血壓下降脈壓差↓測不出*呼吸進行性呼吸
