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1、2012版兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南湛江市婦幼保健院兒科宋龍秀嚴重膿毒癥對于成人來說，病死率相對較低，但仍是發(fā)達國家先進ICU中兒童死亡的主要原因。2002年兒科膿毒癥定義大會的召開，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念。2004,2008年發(fā)布了嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(簡稱指南)，2012年來自30個國際組織的68位專家更新了2008版指南。新版指南納入的研究文獻及手稿更新至2012年。2012版指南繼續(xù)采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandE
2、—vMuafion)分級系統(tǒng)。GRADE分級系統(tǒng)由推薦等級與證據強度兩部分構成。膿毒癥定義存在(可疑或證實)的感染，一般情況：發(fā)熱(>38．5℃)或低體溫(核心溫度<36℃)心率>150次／min或超過正常年齡相關值的2個標準差意識障礙明顯的水腫或液體正平衡(>20ml／kg，24h后)無糖尿病情況下的高血糖(>140mg／dl或7．7mmol/L)炎癥情況白細胞增多(>12×109／L)白細胞減少(<4×109／L)白細胞計數正常，有超過10％的幼稚白細胞血漿c反應蛋白水平超過正常值的2個標準差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標準差血流動力學情況低血壓(成人收縮壓<90
3、mmHg，平均動脈壓<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg，或低于正常年齡相關值的2個標準差)臟器功能障礙情況低氧血癥(Pa02／Fi02<300mmHg)急性少尿[盡管已進行液體復蘇，但尿量0．5mg／dl或2umol/L凝血功能異常(國際標準化比值INR>1．5或APTT>60s)腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少(<100×109／L)高膽紅素血癥(血漿總膽紅素>4mg／a】或70umol/L)組織灌注高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細血管再充盈時間延長或花斑嚴重膿毒癥定義膿毒癥誘導的低灌注或臟器功能障礙膿毒癥誘導
4、的低血壓乳酸高于正常值上限尿量<0．5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h，盡管已進行液體復蘇急性肺損傷Pa02／Fi02<250mmHg，肺部炎癥不是感染源急性肺損傷Pa02／Fi02<200mmHg，肺部炎癥為感染源尿素氮>2．0mg／dl或176．8mol/L膽紅素>2mg／dl或34．2umol/L血小板計數<100×109／L凝血功能異常(國際標準化比值INR>1．5)兒童嚴重膿毒癥的處理（1）初始復蘇對存在呼吸窘迫及低氧血癥的患兒，給予面罩吸氧，必要時也可給予高流量鼻導管或鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwapressure，CPA
5、P)。中心靜脈通路難以建立時，可先建立外周血管通路或骨髓通路進行液體復蘇及使用正性肌力藥物。若必須行插管機械通氣治療，先進行適當的心血管復蘇支持，以免在插管過程中出現心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。小嬰兒和新生兒功能殘氣量少，需要及早插管支持，但插管和機械通氣會增加胸腔內壓，可導致靜脈回流減少和未經液體負荷的患兒休克加重。給予高流量鼻導管或鼻咽CPAP，增加功能殘氣量，降低呼吸功。膿毒癥患兒對鎮(zhèn)靜藥物有明顯的不良反應，如依托咪酯可抑制腎上腺功能而導致患兒病死率增加。(2)膿毒性休克復蘇的初始治療終點毛細血管再充盈時間≤2s；年齡相關的正常血壓；脈搏正常，中心與外周動脈搏動無差別；四肢末
6、梢溫暖；尿量>1ml／(kg·h)；意識正常?？垢腥局委熀透腥驹纯刂圃谠\斷嚴重膿毒癥的1h內使用經驗性抗菌藥物。使用抗菌藥物前盡可能留取血培養(yǎng)標本。經驗性抗菌藥物需根據流行病學及當地情況選擇。新生兒及兒童建立血管通路及采血更為困難，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前提下)抗菌藥物，藥物盡可能覆蓋各種病原微生物(包括細菌、真菌、病毒)和高組織濃度。每日進行評估以防止耐藥，減少藥物毒性及費用。建議檢測降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時停用經驗性抗感染治療。伴有中性粒細胞減少的嚴重膿毒癥及多重耐藥菌感染使用聯(lián)合抗感染治療，3～5d得到藥敏結果后降階梯治療；抗感染療程約7～1
7、0d，若臨床表現改善不明顯，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可適當延長治療時間難治性低血壓的中毒性休克綜合征克林霉素和抗毒素治療。兒童缺乏循環(huán)抗毒素抗體，更易發(fā)生中毒性休克。有嚴重膿毒癥、紅皮病和可疑中毒性休克的兒童應采用克林霉素治療以降低毒素產生。靜脈丙種球蛋白的作用并不明確，但在合并難治性休克時可以考慮使用。盡早和積極地控制感染源清創(chuàng)和控制感染源非常關鍵，包括壞死性腸炎、壞死性筋膜炎、壞疽性肌壞死、膿胸、膿腫。內臟穿孔時需修復及清洗腹腔。延遲使用抗菌藥物、感染源控制不徹底及不能及時移除已感染的裝置共同促進了病死率的增加。成人
