慢性心力衰竭診治（）課件

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1、慢性心力衰竭診治陳根基概念心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)呼吸困難無力液體潴留心衰是一種進(jìn)行性的病變一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)。中國CHF的流行病學(xué)全球心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達(dá)6%～10%。我國城鄉(xiāng)心衰患病率為0.9%。我國病因（1980→2000）：1、冠心病36.8%→45.6%居各種病因之首2、高血壓病8.0%→12.9%3、風(fēng)濕性心瓣膜病34.4%→1

2、8.6%心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子激活心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高心力衰竭的發(fā)病機制治療心衰的關(guān)鍵：阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。心力衰竭的四個階段A：前心衰階段：高危人群B：前臨床階段：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰心衰患者的臨床評估臨床狀況評估心衰治療評估臨床狀況評估心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評價心臟病性質(zhì)及程度判斷病史

3、及體格檢查二維超聲心動圖（2DE）及多普勒超聲核素心室造影及核素心肌灌注顯像X線胸片冠狀動脈造影心肌活檢心功能不全的程度判斷NYHA心功能分級6分鐘步行試驗NYHA心功能分級：Ⅰ級:日常活動無心衰癥狀Ⅱ級:日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級：低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級：在休息時出現(xiàn)心衰癥狀（反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致）6分鐘步行試驗：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評定病人的運動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后。6分鐘步行距離：＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰如6分鐘步行距離＜300m，提示預(yù)后不良。（某

4、些研究機構(gòu)參考數(shù)據(jù)）液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷:頸靜脈充盈的程度肝頸靜脈回流征肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大）檢查下肢和骶部水腫腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。其他生理功能評價有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查(漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動脈血壓等)血漿腦鈉肽(BNP)測定心臟不同步心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常→導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。房室不同步：P-R間期延長→使左室充盈減少左右心室間不同步：左束支傳導(dǎo)阻滯→使右室收縮早于左室室內(nèi)不同步：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時限延長（＞120ms）心室活動不協(xié)調(diào)。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。心臟再同步化治療（CRTⅠ類，A級）NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低

5、LVEF的心衰患者，其中約三分之一有QRS時間延長＞120ms，這種心室傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)，常被用以確定心衰患者存在心室收縮不同步。CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。心衰患者的左右心室、及左心室內(nèi)收縮不同步時，可致心室充盈減少、左室收縮力或壓力的上升速度降低、時間延長，加重二尖瓣返流及室壁逆向運動，使心室排血效率下降。心室收縮不同步還會導(dǎo)致心衰患者死亡率增加。CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。慢性心力衰竭的藥物治療利尿劑ACEI（或ARB)β受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗國際通用:推薦

6、類別證據(jù)水平的分級推薦類別：Ⅰ類：已證實和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。Ⅲ類：已證實或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平的分級：A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析。B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究。C級為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。利尿劑(Ⅰ類，A級)心衰治療中的地位:利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看

7、做是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級)ACEI是RAAS抑制劑中研究得最多、最深入的藥物，對心衰、CHD、動脈粥樣硬化、糖尿病等具有多種有益的機制。血管緊張素原腎素→↓血管緊張素Ⅰ血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE）→↓血管緊張素Ⅱ促進(jìn)↓腎上腺球狀帶細(xì)胞分泌→醛固酮血管緊張素Ⅱ、醛固酮增加1、心肌纖維母細(xì)胞大量合成Ⅰ、Ⅲ膠原