慢性心力衰竭診治

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1、慢性心力衰竭診治陳根基概念心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)呼吸困難無(wú)力液體潴留心衰是一種進(jìn)行性的病變一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。中國(guó)CHF的流行病學(xué)全球心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達(dá)6%～10%。我國(guó)城鄉(xiāng)心衰患病率為0.9%。我國(guó)病因（1980→2000）：1、冠心病36.8%→45.6%居各種病因之首2、高血壓病8.0

2、%→12.9%3、風(fēng)濕性心瓣膜病34.4%→18.6%心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子激活心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高心力衰竭的發(fā)病機(jī)制治療心衰的關(guān)鍵：阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)。心力衰竭的四個(gè)階段A：前心衰階段：高危人群B：前臨床階段：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰心衰患者的臨床評(píng)估臨床狀況評(píng)估心衰治療評(píng)估臨床狀況評(píng)估心臟病性質(zhì)及

3、程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評(píng)價(jià)心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖（2DE）及多普勒超聲核素心室造影及核素心肌灌注顯像X線(xiàn)胸片冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢心功能不全的程度判斷NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí):日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀Ⅱ級(jí):日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致）6分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡(jiǎn)便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患

4、者預(yù)后。6分鐘步行距離：＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰如6分鐘步行距離＜300m，提示預(yù)后不良。（某些研究機(jī)構(gòu)參考數(shù)據(jù)）液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷:頸靜脈充盈的程度肝頸靜脈回流征肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大）檢查下肢和骶部水腫腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。其他生理功能評(píng)價(jià)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查(漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等)血漿腦鈉肽(BNP)測(cè)定心臟不同步心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常→導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。房室不同步：P-R間期延長(zhǎng)→使左室充盈減少左右心室間不同步：左束支傳導(dǎo)阻滯→使右

5、室收縮早于左室室內(nèi)不同步：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限延長(zhǎng)（＞120ms）心室活動(dòng)不協(xié)調(diào)。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。心臟再同步化治療（CRTⅠ類(lèi)，A級(jí)）NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)伴低LVEF的心衰患者，其中約三分之一有QRS時(shí)間延長(zhǎng)＞120ms，這種心室傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)，常被用以確定心衰患者存在心室收縮不同步。CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。心衰患者的左右心室、及左心室內(nèi)收縮不同步時(shí)，可致心室充盈減少、左室收縮力或壓力的上升速度降低、時(shí)間延長(zhǎng)，加重二尖瓣返流及室壁逆向運(yùn)動(dòng)，使心室排血

6、效率下降。心室收縮不同步還會(huì)導(dǎo)致心衰患者死亡率增加。CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。慢性心力衰竭的藥物治療利尿劑ACEI（或ARB)β受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗國(guó)際通用:推薦類(lèi)別證據(jù)水平的分級(jí)推薦類(lèi)別：Ⅰ類(lèi)：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類(lèi)：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中Ⅱa類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。Ⅲ類(lèi)：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可

7、能有害，不推薦使用。證據(jù)水平的分級(jí)：A級(jí)為證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析。B級(jí)為證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究。C級(jí)為專(zhuān)家共識(shí)和（或）證據(jù)來(lái)自小型研究。利尿劑(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))心衰治療中的地位:利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類(lèi)，A級(jí))ACEI是RAAS抑制劑中研究得最多、最深入的藥物，對(duì)心衰、CHD、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等具有多種有

8、益的機(jī)制。血管緊張素原腎素→↓血管緊張素Ⅰ血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE）→↓血管緊張素Ⅱ促進(jìn)↓腎上腺球狀帶細(xì)胞分泌→醛固酮血管緊張素Ⅱ、醛固酮增加1、心肌纖維母細(xì)胞大量合成Ⅰ、Ⅲ膠原