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1、乳腺導管原位癌乳腺導管原位癌定義:一種腫瘤性導管內(nèi)病變,其特征是上皮細胞增生顯著,細胞異型性從輕微到明顯,有發(fā)展成為浸潤性乳腺癌的傾向,但不一定會進展為浸潤性乳腺癌。導管原位癌(DCIS)被認為是一種前驅(qū)病變(必然或者非必然),其發(fā)生到浸潤性癌的相對危險度為8-11,但有證據(jù)表明,保守治療(徹底局部根治)通常有效。腫瘤大小、范圍和分布大小/范圍是DCIS治療中的重要因素。DCIS范圍評估很復雜,需要結(jié)合乳腺X線照相、標本X線片和組織切片。更為特別的是低級別DCIS主要呈連續(xù)生長,而高級別DCIS可呈不連續(xù)(多灶)分布。DCIS在乳腺分布一般為非多中心性,多中心
2、是指腫瘤累及兩個或者更多遠離的區(qū)域,其間有5cm的正常腺體組織。DCIS的分級:依據(jù)細胞核的異型程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂象和鈣化,通常將DCIS分為3級,多數(shù)分級中以前兩個特點為主要分類指標。即為低級別DCIS、中級別DCIS、高級別DCIS。低級別DCIS低級別DCIS的最低診斷標準細胞學形態(tài)特點1、單一性、一致性圓形細胞;2、核/漿比輕微增大;3、細胞核呈等距離或極規(guī)則分布;4、圓形核;5、可以出現(xiàn)或不出現(xiàn)染色質(zhì)濃染;結(jié)構(gòu)特點拱形、篩狀、實性和/或微乳頭型低級別DCIS某些診斷標準要求單個導管橫切面全部被特征性的細胞和結(jié)構(gòu)替代,而有些則要求2個管腔或者1個
3、以上導管橫切面直徑達2mm。微鈣化常常呈砂礫體型。偶爾管腔內(nèi)可出現(xiàn)脫落細胞,但低級別DCIS不應該出現(xiàn)壞死和粉刺樣物質(zhì)。低級別導管原位癌,微乳頭型,導管縱切面可見多個微乳頭低級別導管原位癌,微乳頭型,微乳頭缺乏纖維血管軸心,一致的細胞排列呈柱狀,核為圓形。篩狀型。多個相鄰的導管膨脹,單一性一致的細胞呈篩狀增生,腔圓,分布規(guī)律。高度一致的細胞具有圓形核,等距離分布呈篩網(wǎng)狀。中等級別DCIS中等級別的DCIS常由形態(tài)類似于低級別的DCIS的細胞構(gòu)成,形成實性、篩狀、或者微乳頭結(jié)構(gòu),但有些導管內(nèi)出現(xiàn)壞死。有時核的改變呈中等級別,偶見核仁和粗大染色質(zhì),壞死可有可無。無
4、定形或片狀微小鈣化的分布與低級別DCIS相似,或呈現(xiàn)低級別DCIS和高級別DCIS兩者的特點。這是最常見的典型中等級別DCIS,特點為篩狀結(jié)構(gòu)和管腔內(nèi)壞死。中等級別DCISA:微乳頭型。微乳頭形狀不同,細胞呈中等非典型,具有多形性核。B:平坦型,接近高級別DCIS。兩個相鄰的管腔內(nèi)襯非典型性細胞,核分裂像罕見,可見凋亡。C、D:導管/部分導管有微乳頭狀非典型性上皮增生,注意管腔內(nèi)分泌物,不要與粉刺樣壞死混淆。E:透明細胞型。瘤細胞胞漿透亮,細胞核有中度多形性。F:大汗腺型。細胞核中度多形性,豐富的粉紅色、顆粒狀胞漿提示為大汗腺細胞型。高級別DCIS高級別DCI
5、S通常>5mm,但即使是單個<1mm的小導管,只要具有典型形態(tài)特點就足以診斷。病變由高度異型的單層細胞增生組成,形成微乳頭、篩狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu),核呈高級別改變,明顯多形性,極向差,染色質(zhì)粗、不規(guī)則,核仁明顯。常見核分裂,但不是必備條件。特征性改變?yōu)榉鄞虡訅乃?,管腔?nèi)有大量壞死性碎屑,其周圍通常是大的多形性腫瘤細胞增生呈實性。但是管腔內(nèi)壞死也不是必備條件,即使管腔內(nèi)只被覆單層平坦型生長的高度異型性細胞也足以診斷。無定型微小鈣化常見。高級別導管內(nèi)原位癌。A多個管腔有無定形的微小鈣化,周邊上皮細胞增生。B粉刺型。增生細胞有顯著核非典型性和核分裂像,管腔內(nèi)有壞死。C扁平型
6、。明顯非典型性細胞取代了正常乳腺上皮。D扁平型。高度間變細胞取代正常乳腺上皮層。E扁平型伴有明顯核多形性。F扁平型。高度間變細胞取代正常乳腺上皮層,但無明顯管腔內(nèi)增生鑒別診斷實性低級別的DCIS可被誤認為小葉瘤變,E-cadherin和CK34βE12可以鑒別。低級別E-cadherin100%陽性,CK34βE1292%陰性;而小葉瘤變E-cadherin幾乎均為陰性,CK34βE12幾乎均為陽性。DCIS中導管周圍出現(xiàn)單個細胞或者細胞團(微小浸潤)是常造成診斷困難,尤其是病變周圍常有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤,致使診斷困難。上皮肌上皮標志物(P63、SMA、
7、actin等)雙重染色有助于鑒別。預后及預測因素復發(fā)影響腫瘤復發(fā)的最重要的因素是腫瘤切除后瘤細胞還存在,手術(shù)邊緣的意義主要在于確定腫瘤細胞已經(jīng)完全切除。有實驗表明粉刺樣壞死是局部復發(fā)的一個重要標志,也有實驗表明實性和篩狀生長方式伴有切除邊緣浸潤是局部復發(fā)的征兆。在回顧性實驗中發(fā)現(xiàn),DCIS進行乳腺保守治療后,高級別核異型、病變范圍大、粉刺狀壞死以及切除邊緣浸潤有局部復發(fā)。治療盡管乳房切除一直是DCIS的傳統(tǒng)治療方法,但是許多患者似乎是治療過度了,尤其是那些X線檢查發(fā)現(xiàn)的病變較小的患者。臨床需要仔細進行乳腺X線和病理學檢查分析,以確定患者是否適合做保乳治療。DC
8、IS切除和放療能有效降低復發(fā)率,有些病