乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌治療進(jìn)展

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌治療進(jìn)展

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1、乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌治療進(jìn)展【摘要】乳腺照相技術(shù)的出現(xiàn)使得乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌診斷概率大大提高。手術(shù)具有很好的局部控制率,然而大多數(shù)患者適于局部切除。全文綜述保乳術(shù)后放射治療、內(nèi)分泌治療的作用和地位?!娟P(guān)鍵詞】乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)外科治療包括:腫瘤單純切除術(shù)和全乳房切除。全乳房切除術(shù)是DCIS根治性治療手段,大約98%~99%患者接受這一手術(shù)治療[1,2]。全乳房切除術(shù)后復(fù)發(fā)幾乎全是浸潤(rùn)性癌,表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)或局部沒(méi)有復(fù)發(fā)而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全乳房切除術(shù)是最有效的DCIS治療手段,但

2、是對(duì)一個(gè)一生都不會(huì)進(jìn)展成浸潤(rùn)性癌的DCIS患者,實(shí)施這種手術(shù)有過(guò)度治療之嫌。浸潤(rùn)性乳腺癌保乳術(shù)的成功,使人們進(jìn)而轉(zhuǎn)向探討保乳術(shù)治療DCIS的可能。1DCIS的單純手術(shù)切除許多研究探討了DCIS單純手術(shù)切除的療效,結(jié)果見(jiàn)表1[3~7]。雖然這些研究中的大多數(shù)病例具有一定的選擇性,如腫瘤體積較小、組織學(xué)分級(jí)低和沒(méi)有臨床癥狀等,但是,10年局部復(fù)發(fā)率仍在20%左右。許多研究認(rèn)為,DCIS無(wú)論腫瘤大小或組織學(xué)分級(jí)高低,如果將腫瘤各個(gè)方向擴(kuò)大切除1cm,即使不加外照射,局部復(fù)發(fā)率仍然很低。但由于這是一個(gè)間隔20年的回顧性分析,許多醫(yī)院沒(méi)有常規(guī)

3、的病理學(xué)診斷和治療非隨機(jī)性,因此,其結(jié)論也很難有說(shuō)服力。為了進(jìn)一步驗(yàn)證擴(kuò)大切除術(shù)能減少局部復(fù)發(fā)這一假說(shuō),1994年Dana-Farber/HarvardCancerCenter設(shè)計(jì)了一個(gè)前瞻性研究,入組標(biāo)準(zhǔn)為1級(jí)或2級(jí)的DCIS、鉬靶片顯示腫瘤直徑小于2.5cm,手術(shù)切緣各方向大于1cm,術(shù)后不加三苯氧胺。研究目標(biāo)需要200例,但是由于局部復(fù)發(fā)率過(guò)高而于2002年6月停止研究。全組中位年齡51歲,隨訪40個(gè)月(0~80個(gè)月),7~63個(gè)月后完成了157例治療,13例局部復(fù)發(fā),同側(cè)局部首次失敗概率為2.5%/病人年(95%CI:1.4

4、%~4.4%),5年局部復(fù)發(fā)率為12.5%,9例患者是DCIS復(fù)發(fā),4例是浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)。其中12例是通過(guò)鉬靶照相診斷,1例是觸診發(fā)現(xiàn)。10例與DCIS在同一象限,3例在同側(cè)乳腺,沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。這些前瞻性的研究提示,即使高度選擇性病例,DCIS的單純擴(kuò)大切除邊緣即使在1cm以上,局部復(fù)發(fā)率仍很高。這些研究結(jié)果與回顧性分析具有一定的差別,因此,需要進(jìn)一步研究探討哪些DCIS患者適合行單純擴(kuò)大切除。在4個(gè)隨機(jī)分組研究中,在NSABPB-17研究中手術(shù)切緣陰性者為63%、在BSABPB-24研究中為75%、在UKCCCR研

5、究中為70%和在EORTC研究中為79%。在NSABPB-17的研究中如果手術(shù)切緣是陽(yáng)性,即使術(shù)后加放射治療,其復(fù)發(fā)率將增加2倍,其中部分復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與切緣、核分級(jí)和明顯的粉刺壞死有關(guān)。在低危因素組,放射治療可以降低8年復(fù)發(fā)率7%。在EORTC研究中,當(dāng)手術(shù)切緣陰性,無(wú)放療組8年局部復(fù)發(fā)率15.6%,而加放療組為10%[9]。在UK的DCIS研究中,手術(shù)切緣陰性具有14%復(fù)發(fā)率,而切緣陽(yáng)性具有23%的復(fù)發(fā)率,4年浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)低危組1級(jí)和2級(jí)為4%。由于患者入組標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)評(píng)估和外科技術(shù)的差異使得既往的研究對(duì)現(xiàn)代臨床工作指導(dǎo)作用受限,缺

6、少切緣實(shí)際情況報(bào)道是主要的問(wèn)題。2DCIS切除術(shù)后放射治療的作用大量的研究發(fā)現(xiàn)輔助放療并沒(méi)有帶來(lái)某些亞組局部復(fù)發(fā)率的降低。這就提出了一個(gè)問(wèn)題,是否所有局部切除DCIS患者均需要術(shù)后輔助放療?或者只適于那些高危的患者。切緣陰性是降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的最重要參數(shù),其他的病理學(xué)特征也可能用于鑒別不同的危險(xiǎn)組。例如在EORTC研究中,局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的增加與年齡低于40歲、具有臨床癥狀、腫瘤實(shí)性和篩狀生長(zhǎng),同時(shí)包括切緣受累情況有關(guān)。每一個(gè)危險(xiǎn)因素都可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)比增加1倍。分化差的DCIS有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)既往的隨機(jī)研究,提示特殊的臨床病

7、理特征可以幫助鑒別那些低?;颊吣陱?fù)發(fā)危險(xiǎn)低于2%,而高危組危險(xiǎn)高于2%[10]。美國(guó)南加州大學(xué)提出根據(jù)vanNuys預(yù)后指數(shù)(vanNuysprognosticindex,VNPI)判定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),包括:腫瘤大小、邊緣、核分級(jí)和壞死(計(jì)分3~9分)。之后他們又調(diào)整為4~12分[11]。他們?cè)u(píng)價(jià)了DCIS706例保乳術(shù)患者,隨訪81個(gè)月。40%患者術(shù)后加了放療。結(jié)果只有6例患者隨訪期內(nèi)死亡,VNPI4~6分患者復(fù)發(fā)率為1%,7~9分者為20%,10~12分者為50%。在預(yù)后好組放療沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì),在VNPI7、8和9分組放療可以降低無(wú)復(fù)發(fā)

8、生存12%~15%(P=0.02)。放療最大受益是10分和12分組。然而,這一組患者即使加了放療,局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率也有60%。在英國(guó),這部分患者一般均進(jìn)行全乳房切除。研究者推薦:4~6分患者行單純外科手術(shù),7~9分患者行手術(shù)加放療,1

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