急診心律失常陳竹君課件

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1、心律失常急癥處理的新觀念廣東省人民醫(yī)院東病區(qū)陳竹君總論心血管疾病為內(nèi)科常見疾病，且急、危重癥多，特別是心律失常方面，病情復雜、變化快，部分患者癥狀不典型，易漏診、誤診，延誤診治；近些年隨著眾多大規(guī)模臨床試驗的完成，其診治有了很大的變化.需急診處理的心律失?？焖傩穆墒С?.室上性心律失常2.室性心律失常緩慢心律失常1.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥(SSS)2.房室傳導阻滯急診處理原則１、原發(fā)疾病和誘因的治療：２、終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。３、改善血流動

2、力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。治療方法評價Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進行分類，目前無益無害，有希望但需進一步證實，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害?？焖偈疑闲孕穆墒С?---------急診治療室上性心動過速?首先試用迷走神經(jīng)刺激。?無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷?也可選用β阻滯劑

3、（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。?藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復。?當不能行電轉(zhuǎn)復或電轉(zhuǎn)復不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。?心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。如果是寬QRS波心動過速暫時不能明確區(qū)分是室速抑或室上速時，如果血壓正常或稍偏低（因心率過快），胺碘酮在臨床上為首選，快速室上性心律失常----------急診治療房顫/房撲?血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復（Ⅰ）。對永久性房顫和明確器質(zhì)性心臟病者不強調(diào)．?控制心室

4、率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。*心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。*心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）預激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。室性心律失常的治療?室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都

5、應(yīng)該進行急診處理。?心室顫動：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫。?某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性心肌炎、急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎捎孟佘赵跓o法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功

6、能損害時只可使用胺碘酮索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速注意促心律失常作用室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利

7、多卡因（未確定類）室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）室性心律失常的治療室顫/無脈搏的室速：首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）癥狀性心