慢性心力衰竭課件

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1、慢性心力衰竭課件邵慶醫(yī)院陳云心力衰竭定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制：心肌重構定義：心肌重構是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。特征：①伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短；②心肌細胞凋亡

2、，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D折點；③心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加心肌重構臨床上可見的結果心肌肌重增加；心室容量的增加；心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。心肌損傷與神經(jīng)體液激活的相互作用心肌損傷后：1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）↑2、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑3、多種內源性的神經(jīng)內分泌和細胞因子激活；惡性循環(huán)：神經(jīng)體液長期、慢性激活的后；促進心肌重構；加重心肌損傷和心功能惡化；又進一步激活神經(jīng)內分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。治療心衰的關鍵：1、阻斷神經(jīng)內分泌的過度激活；2、阻斷心肌重構。心衰的治療目標改善

3、癥狀、提高生活質量，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率（更重要）。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和主要防治措施一.階段A?(前心衰階段)防治：如積極治療高血壓、降低血壓至目標水平戒煙和限制飲酒；糾正血脂異常，有規(guī)律的運動，控制代謝綜合征等；有多重危險因素者可應用ACEI；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可應用二、階段B（前臨床心衰階段）防治1、所有階段A的措施。2、可使用ACEI、BBD、ARB。3、冠心?。–HD）合適病例應作冠脈血運重建術。4、瓣膜狹窄或反流者：可作瓣膜置換或修補術5、ICD可應用于MI后

4、、LVEF≤30%、NYHAⅠ級心功能、預計存活時間大于一年者。6、其他治療：心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無證據(jù)。7、不需應用地高辛；不用心肌營養(yǎng)藥；不使用鈣拮抗劑（CCB）三．階段C（臨床心衰階段）防治1、包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者；2、包括所有階段A的措施；3、并常規(guī)應用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑；4、為改善癥狀可加用地高辛；5、醛固酮受體拮抗劑、ARB、硝酸酯類等可應用于某些選擇性患者；6、CRT、ICD可選擇合適病例應用。四、階段D（難治性終末期心衰）防治1、包括所有階段A、B、C的措施

5、，2、使用心臟移植、左室輔助裝置；3、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；4、如果腎功能不全嚴重,水腫又變成難治性,可應用超濾法或血液透析。5、應注意并適當處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。心衰患者的臨床評估一．臨床狀況評估：（一）心臟病性質及程度判斷：收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：1、左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%；2、有基礎心臟病的病史、癥狀及體征；3、有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等1．病史及體格檢查可提供各種心臟病的病因線索，如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟

6、病。應詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關違禁藥物使用史和酒精攝入量。應特別關注非心臟疾病，例如結締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機能亢進或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細胞瘤等病史。根據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2．二維超聲心動圖及多普勒超聲可用于：①診斷心包、心肌或瓣膜疾?。虎诙炕蚨ㄐ苑渴覂葟?、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結構；定量瓣膜狹窄、關閉不全程度，測量LVEF，左

7、室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標。3．核素心室造影及核素心肌灌注顯像：前者可準確測定左室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和MI，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4．X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。5．心電圖：提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。有心律失常時應作24小時動態(tài)心電圖記錄。6．冠狀動脈造影：適用于有心絞痛或MI，需血管重建，或臨床懷疑CHD的患

8、者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心??；7．心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。（二）心功能不全的程度判斷1．NYHA心功能分級：Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。注