康復(fù)概論康復(fù)病歷 ppt課件

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1、康復(fù)病歷Rehabilitationcase運(yùn)動(dòng)康復(fù)與健康專業(yè)主講：牛燕媚講師學(xué)習(xí)要求☆掌握康復(fù)病歷的定義及特點(diǎn)☆了解康復(fù)病歷的分類☆熟悉康復(fù)病史的采集☆熟悉康復(fù)的體格檢查和功能評(píng)估☆理解康復(fù)病案的分析內(nèi)容提要1.康復(fù)病歷的基本定義2.康復(fù)病歷的特點(diǎn)3.康復(fù)病歷的分類4.康復(fù)病史的采集5.康復(fù)計(jì)劃的制定第一節(jié)康復(fù)病歷的基本定義掌握康復(fù)病歷定義（記憶要點(diǎn)“3個(gè)是”）：●是對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床檢查、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、功能評(píng)估、殘疾評(píng)估和分析以及康復(fù)治療的綜合記錄?！袷强祻?fù)醫(yī)療部門為患者設(shè)的有著專科特點(diǎn)的病歷?！袷怯煽祻?fù)醫(yī)師填寫，并附有康復(fù)治療部門（如理療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、語言矯正等）的?？朴涗浐?/p>

2、其他檢查報(bào)告。康復(fù)病歷的作用完整的康復(fù)病歷具有三個(gè)方面主要作用：1.醫(yī)務(wù)人員正確地進(jìn)行疾病診斷、功能評(píng)估、殘疾分析、制定康復(fù)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)康復(fù)效果、確定殘疾人回歸社會(huì)等問題的依據(jù)。2.康復(fù)科研、教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的材料。3.避免醫(yī)療糾紛。內(nèi)容提要1.康復(fù)病歷的基本定義2.康復(fù)病歷的特點(diǎn)3.康復(fù)病歷的分類4.康復(fù)病史的采集5.康復(fù)計(jì)劃的制定第二節(jié)康復(fù)病歷的特點(diǎn)我們通過討論具體病歷掌握其特點(diǎn)：◇患者許某，男性，54歲，1996年3月22日休息中突然出現(xiàn)頭暈，右側(cè)肢體麻木、無力、活動(dòng)受限，言語不清，遂來醫(yī)院急診，頭顱CT顯示左側(cè)腦室側(cè)旁低密度影，臨床診斷為“腦梗死”，經(jīng)臨床積極治療后病情穩(wěn)定，同年5月轉(zhuǎn)

3、入系統(tǒng)康復(fù)治療。體檢評(píng)估患者的存在的主要問題：○上肢：患側(cè)上肢及手指張力高，無分離運(yùn)動(dòng)，右肩關(guān)節(jié)半脫位、肘、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定。○下肢：下肢張力高，異常步態(tài)，右側(cè)足下垂、內(nèi)翻，盆骨后傾。○生活活動(dòng)能力（ADL）：移乘、更衣、器具使用、步行、入浴等需人照顧，ADL項(xiàng)目不能完全自理。1.認(rèn)識(shí)階段——首先分析該患者主要的“功能障礙”問題針對(duì)以上患者的實(shí)際情況，康復(fù)專家協(xié)作組（Rehabilitationteam）各成員以患者的病歷、體檢和總體評(píng)估為依據(jù)，對(duì)經(jīng)過康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練之后患者可能達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)作出綜合、全面的預(yù)測(cè)。2.預(yù)測(cè)階段——其次根據(jù)評(píng)估依據(jù)給出預(yù)測(cè)康復(fù)治療目標(biāo)分三期：○近期目標(biāo)：改善上肢活動(dòng)能力

4、、矯正異常步態(tài)、降低下肢肌張力?！鹬衅谀繕?biāo)：ADL大部分自理○遠(yuǎn)期目標(biāo)：經(jīng)全面康復(fù)（包括心理、社會(huì)康復(fù)）之后，回歸社會(huì)。3.構(gòu)思階段——再次在預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上提出康復(fù)治療目標(biāo)在明確了對(duì)患者的基本康復(fù)治療方針后，專業(yè)協(xié)作組即提出詳細(xì)的康復(fù)治療計(jì)劃并給出康復(fù)治療的具體工作。4.計(jì)劃階段——確定康復(fù)治療的內(nèi)容和責(zé)任分工○PT治療措施：促進(jìn)患肢分離運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)大患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、坐位耐久性、坐位平衡訓(xùn)練和健側(cè)下肢肌力增強(qiáng)訓(xùn)練等?！餙T治療措施：擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促通分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，雙手協(xié)調(diào)進(jìn)行沙磨、套圈、插盤等運(yùn)動(dòng)。○ADL能力訓(xùn)練貫穿訓(xùn)練過程始終。其他必要的心理治療。幻燈片535.實(shí)行階段——然后落實(shí)

5、康復(fù)計(jì)劃的具體實(shí)施6周康復(fù)治療結(jié)果：○簡(jiǎn)易精神狀況檢查（MMSE）：29分。證明基本神志和意識(shí)清晰?！養(yǎng)runnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：上肢5級(jí)，手4級(jí)，下肢5級(jí)。證明上下肢功能均有改善?！鹑粘Ｉ钅芰υu(píng)價(jià)：Bathel指數(shù)90分。證明患者生活基本自理。6.再認(rèn)識(shí)階段——最后作出小結(jié)和分析評(píng)定康復(fù)治療結(jié)果●從對(duì)具體病例的分析過程中我們可以總結(jié)出康復(fù)病歷的特點(diǎn)：1.認(rèn)識(shí)階段2.預(yù)測(cè)階段3.構(gòu)思階段4.計(jì)劃階段5.實(shí)行階段6.再認(rèn)識(shí)階段康復(fù)病歷的特點(diǎn)（記憶要點(diǎn)“5個(gè)方面”）1.是以殘疾為中心的病歷康復(fù)病歷是以殘疾為中心的病歷○其他臨床?？撇v是以疾病為中心。○康復(fù)病歷是在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷，更重

6、要的是疾病所引起的功能的喪失?！鹪诳祻?fù)病歷中反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對(duì)殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問題。康復(fù)病歷的特點(diǎn)（記憶要點(diǎn)“5個(gè)方面”）2.是功能評(píng)估的病歷1.是以殘疾為中心的病歷康復(fù)病歷是功能評(píng)估的病歷○普通臨床病歷重視對(duì)臨床癥狀和病理特征的描述?！鹂祻?fù)病歷則要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的評(píng)估?！鹩绕渲匾曉u(píng)估殘余的功能以估計(jì)康復(fù)的潛能，并擬定功能康復(fù)的措施。康復(fù)病歷的特點(diǎn)（記憶要點(diǎn)“5個(gè)方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評(píng)估的病歷3.是綜合評(píng)估的病歷康復(fù)病歷是綜合評(píng)估的病歷○康復(fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上（

7、身體上和精神上）、教育上、職業(yè)上和社會(huì)上都得到康復(fù)?！鹂祻?fù)病歷的內(nèi)容應(yīng)全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、職業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對(duì)此進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，注意疾病或殘疾對(duì)患者生活、上學(xué)或就業(yè)的影響。康復(fù)病歷的特點(diǎn)（記憶要點(diǎn)“5個(gè)方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評(píng)估的病歷3.是綜合評(píng)估的病歷4.跨學(xué)科性評(píng)估的病歷康復(fù)病歷是跨學(xué)科性評(píng)估病歷○如前所述，一份完整的病歷需要由一個(gè)具有跨學(xué)科