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1、D-二聚體在血管外科疾病臨床應(yīng)用威海市中醫(yī)院外科李俊D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。分子結(jié)構(gòu)概 述纖溶酶原的激活正常的纖溶過程纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,KK,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)纖溶酶原的激活生理學(xué)背景纖 維 蛋 白（原）的 降 解 產(chǎn) 物纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體FXIIIa交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶Bβ1-42Bβ15-42
2、 D二聚體/多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP。生理學(xué)背景D-二聚體的形成機制纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)。在纖溶過程中，凝血酶在水解纖維蛋白原后，即相繼釋放出纖維蛋白肽(A和B)，剩余的可溶性纖維蛋白單體，在因子Ⅻa作用下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的降解過程中，釋放的碎片進一步降解為最小片段D二聚體。在病理狀態(tài)下，凝血與纖溶的動態(tài)平衡遭到破壞，凝血傾向增強，從而纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，導(dǎo)致D二聚體含量增加。D二聚體水平的增高，表明
3、體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，所以臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。分子量及代謝DD分子量約62000D，在體內(nèi)半衰期＞3h，主要經(jīng)腎臟排泄。何時升高？峰值？發(fā)生血栓后迅速升高發(fā)生DVT時往往增高10倍以上。。。。。。D-d與FDP的比較纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和D－二聚體最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物可以以纖維蛋白原為底物，而D－二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性纖溶時D－二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病
4、理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。D-二聚體可作為溶栓效果的定量監(jiān)測指標，而FDP(纖溶蛋白/原降解產(chǎn)物)可來自纖維蛋白原，且在原發(fā)性纖溶中也升高。因此后者不能作為溶栓效果的定量指標。D-二聚體測定較FDP測定的優(yōu)點二十年來,在排除下肢深靜脈形成(DVT)和肺栓塞(PE),D-二聚體檢測已獲得廣泛的應(yīng)用。另外D-二聚體出現(xiàn)在繼發(fā)性纖溶中,對其他血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腦血管疾病、肝臟疾病及惡性腫瘤等疾病均有重要的診斷價值,同時D-二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測指標。D-二聚體測定的臨床應(yīng)用肺栓塞的診斷意義肺栓塞示意圖Mech
5、anismofPulmonaryEmbolism一個陽性的D-二聚體不能診斷DVT或PT但一個陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷?。。∫嘤袌蟮纴喍我韵碌姆嗡ㄈ跋轮》秶ǎㄈ珉桁o脈）可導(dǎo)致假陰性。排除肺栓塞診斷肺栓塞的金標準是肺血管造影,但其具有侵襲性。1999年歐洲心臟病學(xué)會急性肺動脈栓塞診斷和治療指南中,推薦使用ELISA法檢測D-二聚體作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標。排除肺栓塞胡云建等報道,用全自動免疫分析系統(tǒng)進行酶聯(lián)免疫定量檢測D-二聚體(VIDAS-DD法),以494ng/ml為陽性界值,其對肺栓塞的敏感性和陰性預(yù)期值均為100%。陽性 繼
6、續(xù)檢查D-二聚體監(jiān)測當發(fā)生PTE時，血漿D-二聚體的水平就會升高，可達到正常值8倍以上。隨著病程的延長和抗凝藥的應(yīng)用，血漿D-二聚體的水平就會逐漸回落，至15-20天時血漿D-二聚體的水平逐漸恢復(fù)正常。因此，在PTE發(fā)作11天內(nèi)檢測血漿D-二聚體的水平可能升高；而超過此期限，D-二聚體的水平就會逐漸恢復(fù)正常。疑問：D-二聚體為什么升高？1.栓子栓塞于肺動脈纖溶所致？2.栓子繼發(fā)血栓形成所致？3.。。。。深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95％，特異性為40％，陽性預(yù)測值為48％，陰性預(yù)測值為95％。對DVT診斷：包括急性、（陳舊性、
7、）陳舊性復(fù)發(fā)深靜脈血栓形成JackHirsh等認為，陰性的D-dimer可以排除深靜脈血栓的可能性。聯(lián)合應(yīng)用靜脈超聲檢查安全有效，能夠大大減少有創(chuàng)的順行靜脈造影檢查（曾被認為診斷深靜脈血栓的金標準）。深靜脈血栓形成BounameauxH等的研究證實單一的D-二聚體檢查就可以排除門診1/3懷疑為DVT病人，從而大大節(jié)約醫(yī)療費用和時間。深靜脈血栓形成的診斷DVT臨床可能性評估（參考2007年版DVT診斷和治療指南：Wells臨床評分）：≤0分：低度臨床可能性≤1~2：中度臨床可能性≥3分：高度臨床可能性深靜脈血栓形成的診斷DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，
8、以上診斷流程供參考抗凝療效監(jiān)測和評價在
