急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征課件

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1、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）的治療概述急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS〕是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是急性肺損傷（acutelunginjury，ALI〕的嚴(yán)重階段或類(lèi)型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。概述1972年Ashbaugh提出成人呼吸窘迫綜合征的命名。ARDS是臨床最常見(jiàn)的急性呼吸衰竭類(lèi)型，也是嚴(yán)重急性呼吸綜合癥（SARS)、重癥禽流感、重癥甲

2、型H1N1流感等呼吸道疾病患者的主要死亡原因盡管ARDS治療策略不斷改進(jìn)和更新，但其死亡率仍然高達(dá)30%-40%CausativeFactorsinARDSPRIMARYINJURYHOSTRESPONSECONSEQUENCESOFTHERAPYSPECTRUMOFLUNG“INJURY”CardiogenicpulmonaryoedemaALIARDSAlteredStarling’sForcesP/FRATIO200-300P/FRATIO<2001994年北美呼吸病-歐洲危重病學(xué)會(huì)專(zhuān)家聯(lián)席評(píng)審會(huì)議

3、（AECC）發(fā)表了ARDS的診斷共識(shí)ALI/ARDS病因分類(lèi)與預(yù)后關(guān)系(1)直接肺損傷因素：常見(jiàn)為肺炎、胃內(nèi)容物吸入；少見(jiàn)為肺挫傷、脂肪栓塞、淹溺、肺栓子切除或肺移植后的再灌流性肺水腫等。(2)間接肺損傷因素：常見(jiàn)為膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷伴休克及大量輸血液；少見(jiàn)為心肺轉(zhuǎn)流、急性胰腺炎、輸注血液制劑等。其中膿毒癥造成ALI和ARDS約高達(dá)40%，伴有其他疾病的患者發(fā)生ALI和ARDS的機(jī)率也增多，如：酗酒、慢性肺部疾病及血液pH降低等。PulmonaryChangesAlveolarFloodingInterst

4、itialinflammationAtelectasisEarlyExudativePhase<1weekLateFibroProliferativePhase>1weekALI/ARDS的病理生理特點(diǎn)各種損傷引起：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加肺水腫、肺不張低氧血癥、肺順應(yīng)性下降正壓通氣GuidelinesOxygenationVentilationPositionFluidmanagementMiscellaneousOxygenationLowestFiO2-tokeepPaO255–80mmHgIncr

5、easeAlveolarRecruitment=degreeofpenetrationofgasintopoorly/nonaeratedlungregions-PEEP-recruitmentmanoeuver-inverseratioventilationPronepositioning(“proning”)NO(NitricOxide)保護(hù)性通氣策略--20thCentury?壓力控制通氣?氣道峰壓<35cmH2O?小潮氣量?PEEP10-20mmHg?可容性高碳酸血癥ThePressureProf

6、ilePeakPressurePlateauPressureMeanPressurePEEPVentilationVENTILATIONVolumeControlmode;I:Eratio1:1–1:3-TidalVolume6ml/kg-PlateauPressure<30cmH2O-HighrateifCO2high–upto35/minuteMeasurestodecreaseCO2production(sedation,decreasetemperature)Permissivehypercapn

7、oeaIfpH<7.30–useHCO3infusionOthertechniques:?Trachealgasinsufflation(TGI)/Expiratorywashout(EWO)(usehumidifiedgasonly)?PressureControlModewithpressure=30-manywithlesspressureneededforventilationinthestudy-studydonewithVCmodeARDS:肺保護(hù)策略實(shí)施容量與壓力的限制通氣措施：對(duì)生存率的影

8、響：1.Amato71vs.38%（1998，NEJM）2.ARDSNetwork40vs.31%（2000，NEJM）ARDSnetworkstudyNewEngJMed2000;342:1301-8?入選標(biāo)準(zhǔn)：急性肺損傷?861patients;Meanage51;60%male?潮氣量：6ml/Kgvs.12ml/Kg?PEEP：根據(jù)對(duì)照表?降低死亡率：31%vs40%p=0.007機(jī)械通氣進(jìn)展小潮氣量通氣的爭(zhēng)議2000