心血管疾病合并糖尿病的處理

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1、心血管疾病合并糖尿病的處理心內科二科張海洋糖尿?。―M）也稱糖脂病，或稱代謝綜合征，和心血管疾病關系密切，備受關注，且2型糖尿病防治策略：從降糖治療變?yōu)槿娣乐涡难芪ｋU因素。如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個重大的公共健康難題！第64屆ADA大會Banting獎得主Brownlee博士流行病學現(xiàn)狀1.2型糖尿病和心血管疾病關系：一些大規(guī)模多中心隨機雙盲對照臨床研究和大系列薈萃分析結果表明：?70％2型DM患者死于心血管病，而其中一半死于CHD。?2型DM冠心病死亡危險性較非DM者高2－4倍。?2型DM冠心病死亡危險性與

2、非DM者AMI后1年內死亡危險性相同。發(fā)病機制：高血糖與大血管（CA等）關系尚未十分明確，但有幾點已經(jīng)明確：（1）2型DM大血管病危險因素復雜，除高血糖外，尚有非DM者的心血管病的傳統(tǒng)危險因素（如高血壓、吸煙等）；（2）2型DM的AS發(fā)生年齡較非DM者大大提前；（3）2型DM大血管病變在糖尿病前期空腹血糖升高以前已出現(xiàn)（UKPDS表明，新診斷2型DM已50％有血管并發(fā)癥）。多數(shù)人認為，DM易患CHD可能：（1）動脈硬化（AS）脂相（“脂中毒”）（2）胰島素抵抗（3）合并其他CHD多危險因素：包括肥胖、高血壓等（4）血流動力學異常（

3、5）非酶促糖基化反應異常（6）高凝狀態(tài)，血栓傾向總之，危險因子協(xié)同作用致2型DM合并CHD（見圖）：宮內及嬰兒期營養(yǎng)不良胰島素B細胞血供不足中心性肥胖內臟性肥胖骨骼肌血供?腎臟血供?肝臟血供不足胰島素原?胰島素?胰島素抵抗ACE血管緊張素原微蛋白蛋白尿APOE肝脂肪酶PAI－I?高血糖狀態(tài)血壓?纖維蛋白原?TC?TG?2型DMCHD氧化加劇糖基化或遺傳因子臨床特點1、DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典型性、無痛性：（1）心律失常發(fā)生率高且較為嚴重，原因：?DM致代謝紊亂；?兒茶酚胺、腎上腺皮質激素及游離脂肪升高；?心

4、肌營養(yǎng)障礙。（2）心力衰竭增多、程重嚴重，原因：?冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖維化；?糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應性明顯減低，CO??。臨床特點1、DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典型性、無痛性：（3）心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死，原因：?心臟痛覺傳入神經(jīng)受損；?CA處于低氧狀態(tài)、無足夠代謝產(chǎn)物釋放（4）MI累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。2、DM合并CHD者冠脈造影特點：（1）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病變程度嚴重；病變類型多樣；（2）PTCA或其

5、他介入治療機會易喪失，術后再現(xiàn)窄發(fā)生率高。（3）易伴CHD多種危險因素：肥胖、高脂血癥、高血壓等。3、年齡大、病程長糖尿病心臟病包括四個主要情況：?DM并CA疾?。?糖尿病自主神經(jīng)性心臟??；?糖尿病心肌?。?糖尿病心臟毛細血管病變。但主要是糖尿病合并CHD與糖尿病心肌病鑒別（見表）鑒別診斷DM合并CHD與糖尿病心肌病鑒別項目DM合并CHD糖尿病心肌病病理特征大CA粥樣硬化病變心肌微小血管變化，心肌細胞肥大，缺血壞死心肌纖維化臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心律有充血性HF及限制性心肌病特征失常、心力衰竭HF左心室收縮功能性HF舒張功能性

6、HF為主，后為混合性HF實驗室檢查CAG：大血管多支，多位，多遠中、小血管或微小管病變端粥樣硬化病變或大及中小血管聯(lián)合病變高頻ECG?：（＋）率低（＋）率高心率變異性：治療再通(藥物或PTCA支架等)控制血糖、降壓，保護心肌抗凝，控制血糖，對癥、、抗心衰等支持療法等糖尿病性心肌病診斷1.有明確的DM史或標準（1）糖尿病：空腹血糖（FPG）?7.0mmol/L(?126mg/dL)或者OGTT（葡萄糖耐量試驗）2h血糖或隨機血糖（2）空腹血糖損害（IFG）FPG?6.1mmol/L（?110mg/dL）且<7.0mmol/L（<12

7、6mg/dL）2h的PG<7.8mmol/L（<140mg/dL）（3）糖耐量減退（IGT）FPG<7.0mmol/L（<126mg/dL）OGTT2hPG?7.8mmol/L（?140mg/dL）且<11.1mmol/L（<200mg/dL）?11.1mmol/L（?200mg/dL）糖尿病性心肌病診斷2.有心臟病的三個期臨床表現(xiàn)：（1）無癥狀期：有糖尿病II型者多見，“三多”癥狀不明顯，僅有餐后2小時血糖異常或糖耐量異常，無創(chuàng)心功能檢查E/A?、EF?、ECT；心肌病變特征，眼底檢查；增殖性視網(wǎng)膜病變，心肌活檢：心內膜下微小血

8、管病變，CAG（一）。糖尿病性心肌病診斷2.有心臟病的三個期臨床表現(xiàn)：（2）有癥狀期：心肌病變癥狀有心悸、氣急、AP、心律失常等，ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心臟擴大、早搏等，無創(chuàng)心功檢查：舒張功能或收縮功能低下。（3）心力衰竭期：LVHF為主