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1、下肢動(dòng)脈閉塞護(hù)理查房外一科黃曉月2014-5-14病情介紹陳XX，男，82歲，住院號(hào)：10052537，于5月1入院。中醫(yī)診斷：股腫（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：左下肢動(dòng)脈閉塞性脈管炎病情介紹患者于3月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢稍腫脹，疼痛，小腿段以下較明顯，伴左足母趾潰爛滲液，特別是行走疼痛癥狀明顯，平臥休息后疼痛癥狀有所減輕，無(wú)伴腰背疼痛，曾于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，具體診斷及治療不詳，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，左母趾潰爛逐漸加重，門(mén)診擬“左下肢動(dòng)脈閉塞性脈管炎”收住我科。入院時(shí)，左下肢小腿以下稍腫脹，左小腿以下膚色暗紅，
2、皮溫明顯降低，足趾膚色較暗，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎消失，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，病情介紹過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn)食物藥物過(guò)敏史。既住史：有高血壓，腦梗塞史10年。實(shí)驗(yàn)室檢查：雙下肢血管彩超：1、雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，2、左側(cè)股淺動(dòng)脈中上段、雙側(cè)脛前動(dòng)脈中下段閉塞。多普勒超聲心動(dòng)圖：1、主動(dòng)脈彈性減弱2、左室順應(yīng)性降低3、二尖瓣（輕度）返流。病情介紹7/5行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)。于5月6日10時(shí)20分在局麻下行左足第一趾截趾術(shù)，術(shù)后敷料干潔，傷口輕度疼痛，繼續(xù)換藥，抗感染，抗血小板，中藥活血通絡(luò)治療。定義
3、定義下肢動(dòng)脈壁硬化內(nèi)膜增厚導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞稱為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。病因①外來(lái)因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，外傷和感染。②內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。上述眾因素中，主動(dòng)或被動(dòng)吸煙是參與與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)病人有吸煙史，煙堿使血管收縮，煙草浸出液可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的動(dòng)脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情緩解，再度吸煙常使病情反復(fù)。病理病變主要累及四肢的中，小動(dòng)靜脈，常起始于動(dòng)脈，后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，病變呈節(jié)段性。早期，血管壁全層非化膿性炎癥，血管
4、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、管腔狹窄和血栓形成。后期，炎癥消退、血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成，動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈、神經(jīng)組織，閉塞血管遠(yuǎn)端的組織可出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死。靜脈受累時(shí)的病理改變與病變動(dòng)脈類同。臨床表現(xiàn)第一期局部缺血期：主要系動(dòng)脈痙攣和狹窄所致；患肢有麻木、怕冷、針刺等異常感覺(jué)，輕度間歇性跛行，短暫休息可緩解，皮膚溫度稍低，色澤蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。臨床表現(xiàn)第二期營(yíng)養(yǎng)障礙期：動(dòng)脈完全閉塞，僅靠側(cè)支循環(huán)維持肢體的血供；以器質(zhì)性變化為主。上述癥狀加重，
5、間歇性跛行愈來(lái)愈明顯，出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，夜間更劇烈?；贾つw溫度顯著降低，明顯蒼白或出現(xiàn)紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗、趾（指）甲增厚變形。小腿肌肉萎縮，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。作腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但不能達(dá)到正常水平。臨床表現(xiàn)第三期壞死期：臨床癥狀繼續(xù)加重。動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不足以代償下肢血供?；贾海ㄖ福┒税l(fā)黑，干癟，壞疽，潰瘍形成。疼痛劇烈，呈持續(xù)性，病人夜不能寐，日夜屈膝扶足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛。肢體明顯腫脹。若繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，病人可有高熱，
6、煩躁等膿毒癥癥狀，病程長(zhǎng)者伴消瘦，貧血。非手術(shù)治療一般處理嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不作熱療。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛或鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物。鍛煉患肢，促使側(cè)肢循環(huán)建立，如Buerger運(yùn)動(dòng)。高壓氧療法通過(guò)高壓氧治療，提高血氧含量，促進(jìn)肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧程度。創(chuàng)面處理非手術(shù)治療藥物治療①中醫(yī)中藥：根據(jù)辯證施治的原則，服用祛寒祛濕、活血化瘀、消炎止痛藥物。②血管擴(kuò)張劑和抑制血小板聚集的藥物：前列腺素E1（PGE1），具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對(duì)緩解缺血性疼痛，改善患肢血供
7、有一定效果；α受體阻滯劑和β受體興奮劑，如妥拉蘇林抗等；硫酸鎂溶液，有較好的擴(kuò)張血管作用；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，對(duì)抗血小板聚集。③抗生素：潰瘍并發(fā)感染者，應(yīng)用廣譜抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)，選用有效抗生素。手術(shù)治療手術(shù)治療目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。1、腰交感神經(jīng)切除術(shù)適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)狹窄或閉塞，第一、二期的病人。切除病變同側(cè)2、3、、腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚滿意，但遠(yuǎn)期療效不理想。2、動(dòng)脈重建術(shù)有兩種方法：①旁
8、路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞、但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段動(dòng)脈阻塞者。3、游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)適用于動(dòng)脈廣泛閉塞者。將游離的大網(wǎng)膜血管與股部血管吻合，并將裁剪延長(zhǎng)的大網(wǎng)膜通過(guò)皮下隧道延伸至小腿下段，借助網(wǎng)膜血流向下肢遠(yuǎn)端供血。4、分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)在下肢建立人為的動(dòng)-靜脈瘺，通過(guò)靜脈逆向灌注，向遠(yuǎn)端肢體提供動(dòng)脈血。適用于動(dòng)脈廣泛閉塞并且無(wú)流出道者。5、截肢術(shù)肢體遠(yuǎn)端已壞死、界限明確者，需作截肢（趾，指）術(shù)。護(hù)理問(wèn)題及措施1疼痛與患肢缺
