盲法安慰劑和倫理問(wèn)題ppt課件

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1、盲法、安慰劑和倫理問(wèn)題孫勇sy71@sohu.com醫(yī)學(xué)效果評(píng)定中的困難病人的心理作用：癔病的治療；英國(guó)的醫(yī)院中的催眠師和剖腹產(chǎn)。醫(yī)生的偏好：肝癌的治療方法。針麻的效果：針麻組長(zhǎng)的甲狀腺手術(shù)。xx醫(yī)院某醫(yī)師的研究。我們的研究。兩組穴位的輸卵管結(jié)扎。設(shè)盲設(shè)盲（Blinding／Masking）：臨床試驗(yàn)中使一方或多方不知道受試者治療分配的程序。單盲指受試者不知，雙盲指受試者、研究者均不知治療分配。對(duì)照和開(kāi)放開(kāi)放（openlabel)本應(yīng)當(dāng)是指不設(shè)盲。國(guó)內(nèi)常用于指不設(shè)對(duì)照。要注意。不設(shè)對(duì)照常用于第四期臨床試驗(yàn)。一個(gè)開(kāi)放試驗(yàn)的例子—血管性癡呆設(shè)盲的理由偏性的避免：醫(yī)生的偏性病人的偏性評(píng)定者的偏性（輻

2、照食品的例子）臨床試驗(yàn)中設(shè)盲的必要性醫(yī)生方面：知道病人用的是新藥或舊藥可能會(huì)影響到：評(píng)定的偏性（對(duì)新療法的傾向）；檢查病人的頻度；輔助治療的應(yīng)用；護(hù)士的關(guān)心程度；暗示的程度對(duì)病人病情的影響。雙盲試驗(yàn)的困難由于倫理問(wèn)題不能進(jìn)行雙盲：鏈霉素治療肺結(jié)核。不能對(duì)對(duì)照進(jìn)行許多次注射。不可行：手術(shù)與保守療法的比較。手術(shù)組可以用安慰劑，對(duì)照組不能開(kāi)一刀。腫瘤化療需要經(jīng)常調(diào)節(jié)劑量。藥物反應(yīng)影響雙盲藥物反應(yīng)對(duì)雙盲有時(shí)有影響：塞尼可最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，多為油性斑點(diǎn)及油性大便，這也是塞尼可在胃腸道抑制脂肪的吸收，發(fā)揮其藥物作用的表現(xiàn)。對(duì)照藥物陽(yáng)性對(duì)照藥安慰劑對(duì)照陽(yáng)性對(duì)照藥物的使用臨床試驗(yàn)中，凡有有效的藥物

3、可作為對(duì)照者應(yīng)當(dāng)用陽(yáng)性對(duì)照藥物。陽(yáng)性對(duì)照藥物的使用如果陽(yáng)性對(duì)照藥的療效很好。如一種新的降壓藥與絡(luò)活喜比較療效，可能要比不過(guò)（但價(jià)格和不良反應(yīng)方面有優(yōu)點(diǎn)）?？梢杂玫刃曰蚍橇有栽囼?yàn)。無(wú)處理對(duì)照對(duì)照組不用藥物則更能確定受試藥的療效，但這時(shí)病人和醫(yī)生都很清楚那一組病人在用藥，因而，偏性可能很大。也無(wú)法進(jìn)行雙盲試驗(yàn)。安慰劑的應(yīng)用要求在各方面和試驗(yàn)藥相同要符合倫理的要求如果已有有效的藥物，宜做陽(yáng)性對(duì)照安慰劑對(duì)照為此用一種不含有效成分，各方面與試驗(yàn)藥一致的試驗(yàn)藥物。外型顏色味道膠囊，內(nèi)容為淀粉或乳糖。膠囊的應(yīng)用為了做到外觀一致而用膠囊技術(shù)。但劑型的改變可能改變藥物代謝動(dòng)力學(xué)或藥效學(xué)的特性。因此，需要建立

4、劑型的生物等效性。藥物編盲由不參與臨床試驗(yàn)的人員根據(jù)已產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)對(duì)試驗(yàn)用藥物進(jìn)行分配編碼的過(guò)程稱(chēng)為藥物編盲，藥物的編碼及分配在雙盲試驗(yàn)中需特別小心!!!一個(gè)失敗的例子(一種干擾素治療肝炎）解決辦法:試驗(yàn)藥和對(duì)照藥分開(kāi)進(jìn)行隨機(jī)分配隨機(jī)安排表隨機(jī)化的結(jié)果列出一張隨機(jī)安排表。隨機(jī)安排表中按病人入組順序?qū)懗霾∪怂诮M別。如：病人順序組別1A2B3B4B5A6A隨機(jī)安排表多中心研究在每一個(gè)中心建立一張隨機(jī)安排表。其他層的考慮?？紤]區(qū)組隨機(jī)化。藥物編碼按照隨機(jī)安排表對(duì)藥物進(jìn)行編碼。如：病人順序組別藥物編號(hào)1A12B23B34B45A56A6藥物編碼的操作列出兩張隨機(jī)安排表：A藥分配表：B藥分配表：藥盒編

5、號(hào)藥盒編號(hào)125364A藥和B藥分開(kāi)兩處編號(hào)。編好后按編號(hào)排好。第一位病人給1號(hào)藥；第二為病人給2號(hào)藥。。。不同用藥方法的兩種藥物兩種治療濕疹的藥物。新藥每天用一次；舊藥每天用兩次。早晚新藥用法新藥安慰劑舊藥用法舊藥舊藥如果是注射藥則有道德問(wèn)題。藥物外型無(wú)法一致的雙盲試驗(yàn)雙模擬技術(shù)：即為試驗(yàn)藥與對(duì)照藥各準(zhǔn)備一種安慰劑，以達(dá)到試驗(yàn)組與對(duì)照組在用藥的外觀與給藥方法上的一致。這一技術(shù)有時(shí)也會(huì)使用藥計(jì)劃較難實(shí)施，以至影響受試者的依從性?？嗣裟茉囼?yàn)的雙模擬息斯敏組克敏能組A藥：息斯敏A藥：克敏能B藥：克敏能樣B藥：息斯敏樣安慰劑安慰劑盲底的保存隨機(jī)數(shù)、產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)的參數(shù)及試驗(yàn)用藥物編碼統(tǒng)稱(chēng)為雙盲臨床試驗(yàn)的

6、盲底,用于編盲的隨機(jī)數(shù)產(chǎn)生時(shí)間應(yīng)盡量接近于藥物分配包裝的時(shí)間，編盲過(guò)程應(yīng)有相應(yīng)的監(jiān)督措施和詳細(xì)的編盲記錄，完成編盲后的盲底應(yīng)一式二份密封，分別交臨床研究負(fù)責(zé)單位和藥物注冊(cè)申請(qǐng)人保存。緊急破盲為了在緊急情況下醫(yī)生能知道病人所用藥物以便進(jìn)行搶救。應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好外面有病人編號(hào)，內(nèi)部有所用藥物的應(yīng)急信封。以便醫(yī)生在緊急情況是拆開(kāi)。這稱(chēng)為緊急破盲應(yīng)急信件為了提供醫(yī)生在緊急情況時(shí)能及時(shí)知道病人服用的是何種藥物，可制備“應(yīng)急信件”。應(yīng)急信件內(nèi)包括病人的編號(hào)及所用藥物名稱(chēng)。應(yīng)急信件隨所分配的藥物一起送交研究者。應(yīng)急信件為密封信件。打開(kāi)應(yīng)急信件時(shí)要在信封上寫(xiě)上打開(kāi)應(yīng)急信件的日期、簽名和理由并立即通知主要研究者及申辦

7、者。盲態(tài)審核按照統(tǒng)計(jì)方案的要求進(jìn)行盲態(tài)審核，盲態(tài)審核中考慮是否需剔除某些受試者或某些數(shù)據(jù)；是否需定義離群值；是否需在統(tǒng)計(jì)模型中加入某些影響因素作為協(xié)變量。以上任何決定都需用文件形式記錄下來(lái)。盲態(tài)審核下所作的決定不應(yīng)該在揭盲后被修改?！吨饕_定分析集》數(shù)據(jù)鎖定與第一次揭盲在盲態(tài)審核并認(rèn)為所建立的數(shù)據(jù)庫(kù)正確無(wú)誤后，由主要研究者、藥物注冊(cè)申請(qǐng)人、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員和保存盲底的有關(guān)人員對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行鎖定。