規(guī)范病歷書寫 提高護(hù)理病歷質(zhì)量

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1、規(guī)范病歷書寫提高護(hù)理病歷質(zhì)量[]目的為保證對(duì)患者護(hù)理過程和病情轉(zhuǎn)歸記錄具有科學(xué)、簡(jiǎn)明、真實(shí)、客觀性、以適應(yīng)新形勢(shì)的質(zhì)量管理要求。方法采取積極有效的前饋控制措施，做好環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控。結(jié)果通過全方位的培訓(xùn)，全體護(hù)士掌握了護(hù)理記錄單的書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量要求，取得良好的效果。使護(hù)理記錄單的缺陷明顯減少，書寫合格率達(dá)99.50%。結(jié)論通過落實(shí)《病歷書寫規(guī)范》全面提高了護(hù)理病歷的書寫，醫(yī)院根據(jù)病歷書寫規(guī)范制定了護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確了具體質(zhì)量要求與扣分標(biāo)準(zhǔn)，全面提高整體護(hù)理病歷質(zhì)量?？傊畬?duì)《規(guī)范》落實(shí)的有效管理是一個(gè)不斷完善的過程，如何能

2、夠更適應(yīng)新形式的需求，仍然是今后研究的課題?！　關(guān)鍵詞]規(guī)范；病歷書寫；提高質(zhì)量　　[]R169.1[]A[]1005-0515（2011）-12-317-01　　為了適應(yīng)新形勢(shì)下的質(zhì)量管理要求，強(qiáng)化全院護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，我院護(hù)理部落實(shí)《病歷書寫規(guī)范》，采取了積極有效的前饋控制措施，使護(hù)理病歷質(zhì)量得到全面提高，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下：　　1一般資料我院自2003年7月結(jié)合《病歷書寫規(guī)范(試行)》的要求，對(duì)一般患者、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單重新制定后應(yīng)用于臨床，并逐步完善，使護(hù)理病歷書寫基本符合《規(guī)范》

3、的總體要求，保證對(duì)患者護(hù)理過程和病情轉(zhuǎn)歸的記錄具有科學(xué)性、簡(jiǎn)明、真實(shí)、客觀性?！　?前饋控制措施　　2.1加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn),提高全體護(hù)理人員對(duì)規(guī)范病歷書寫重要性的認(rèn)識(shí)我院護(hù)理部以《條例》為基準(zhǔn)，以《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》為重點(diǎn)，采取多樣的培訓(xùn)方式，對(duì)全體護(hù)士長(zhǎng)及全院護(hù)士進(jìn)行分期，分批培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件書寫的重要性?！　?.2規(guī)范護(hù)理病歷書寫格式,完善內(nèi)容,制定書寫規(guī)范細(xì)責(zé)在《條例》啟動(dòng)為，護(hù)理部密切聯(lián)系護(hù)理工作實(shí)際情況，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求和《吉林省病歷書寫規(guī)范》的基本要求，制定一般患者記錄單及手術(shù)護(hù)

4、理的記錄單，并將已納入病歷管理中的特護(hù)記錄單內(nèi)容完善且更名為危重患者護(hù)理記錄單。同時(shí)重制定了護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理記錄單的書寫格式，記錄原則、內(nèi)容要求做了詳細(xì)的規(guī)定，包括書寫的基本要求、記錄方法、頻次等，使之既符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求，又兼顧了院情?！　?.3加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理,做好環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控護(hù)理部制定書寫質(zhì)量是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫要求、格式、內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化量分，實(shí)行百分制，字跡不清扣1分，書寫格式不達(dá)標(biāo)扣1分，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不確切扣2分，憑主觀判斷扣2分，記錄無連續(xù)性扣2分，缺護(hù)士長(zhǎng)檢查扣

5、3分，未按規(guī)定頻次記錄扣3分，未注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立書寫扣5分，未及時(shí)完成護(hù)理記錄扣5分，體溫單一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部與質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行抽查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對(duì)書寫的護(hù)理記錄，護(hù)士要自查自評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)每日檢查并提出指導(dǎo)性意見，科質(zhì)控員每日監(jiān)控，并將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士能否及時(shí)，準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行、具有針對(duì)性等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量控關(guān)，最后院質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量控制和糾正，將缺陷內(nèi)容向護(hù)理部及臨床科室反饋。最后由院質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)，以減少護(hù)理記錄“帶病”歸檔?！　?.4重視護(hù)理記錄存的問題

6、,規(guī)范防范對(duì)策　　2.4.1體溫單填寫不全新入院當(dāng)天和跨科的未寫全年，體溫單未按要求測(cè)畫，請(qǐng)假及外出病人體溫單上記錄不規(guī)范，手術(shù)后日期填寫不統(tǒng)一，手術(shù)日液體出入量有漏記現(xiàn)象。防范對(duì)策：針對(duì)以上問題要求護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真對(duì)照要求，按常規(guī)測(cè)畫體溫，正確填寫體溫單各項(xiàng)內(nèi)容?！　?.4.2執(zhí)行醫(yī)囑后因醫(yī)生和護(hù)士時(shí)間不一致，造成醫(yī)護(hù)執(zhí)行時(shí)間不統(tǒng)一護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如止痛、降溫等處理后沒有及時(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。防范對(duì)策：針對(duì)以上問題需要做好醫(yī)護(hù)溝通，提高自我保護(hù)意識(shí)，在非緊急情況下，不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一般護(hù)理記錄單與醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間

7、、內(nèi)容要一致。　　2.4.3通過查閱護(hù)理病歷及回顧平時(shí)工作過程存在護(hù)理記錄缺陷記錄內(nèi)容欠準(zhǔn)確，病情觀察記錄有不及時(shí)的；記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性，特殊檢查沒有宣教或宣教過于簡(jiǎn)單；字跡潦草有涂改等。防范對(duì)策：今后應(yīng)把規(guī)范病歷書寫做為長(zhǎng)久的工作。按《規(guī)范》要求，對(duì)病情的觀察、監(jiān)測(cè)結(jié)果、護(hù)理措施和效果觀察，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)記錄。要求字跡端正，無錯(cuò)別字，修改時(shí)用雙線劃去錯(cuò)字，保持原來記錄清楚可辨認(rèn)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理措施。多與醫(yī)生溝通，保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。　　2.5現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題需在今后的工作

8、中逐步加以改革和完善現(xiàn)階段護(hù)理記錄類別和數(shù)量增多，工作壓力增大，護(hù)士缺偏現(xiàn)象存在，使臨床護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄多，越容易出現(xiàn)失誤而造成自相矛盾。護(hù)理記錄即要客觀真實(shí)。　　2.5.1簡(jiǎn)化交班報(bào)告書寫內(nèi)容如新入、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出或死亡患者，只