提高護(hù)理電子病歷書寫的質(zhì)量

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1、提高護(hù)理電子病歷書寫的質(zhì)量楊彩麗胡昌妹（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建廈門361003）【摘要】目的：探討護(hù)理電子病歷常見的缺陷問題原因及相應(yīng)對(duì)策。方法:從2013年5月一2014年5只重癥監(jiān)護(hù)病房出院或轉(zhuǎn)科的護(hù)理電子病歷共526份，對(duì)照《護(hù)理文件書寫規(guī)范》要求對(duì)護(hù)理記錄單進(jìn)行審閱、檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、整理。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)問題護(hù)理記錄共有110份。占20.9%。結(jié)論：加強(qiáng)護(hù)理病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，杜絕護(hù)理缺陷，降低護(hù)理糾紛的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】護(hù)理電子病歷信息化對(duì)策【中圖分類號(hào)】R471【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-1752（2014）

2、22-0316-02隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息化的概念正逐漸滲入到各行各業(yè)，信息化時(shí)代已經(jīng)來臨。信息化建設(shè)也用于醫(yī)療單位。傳統(tǒng)的手工書寫病歷及護(hù)理記錄等正逐漸被信息化所取代。衛(wèi)生部2010年2月26日岀臺(tái)了《電子病歷基木規(guī)范（試行）》，該規(guī)章第3條規(guī)定：“電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。[1]”可見，電子病歷與傳統(tǒng)的手工書寫病歷同樣具有法律效力。自2013年5月護(hù)理上使用臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)

3、，真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄信息化。大大節(jié)約了護(hù)理人員書寫病歷的時(shí)間，與衛(wèi)生部開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求相吻合。但由此帶來的諸多問題卻不容忽視。1電子病歷信息化帶來的問題：1.1復(fù)制、粘貼嚴(yán)重，缺乏個(gè)性化內(nèi)容：護(hù)理記錄的信息化使用，尤其每床床邊均有電腦，大大方便了護(hù)士的操作，節(jié)約了護(hù)士大量的時(shí)間。計(jì)算機(jī)的便利功能，使得護(hù)士在病情變化的不同階段，均有編排模板，便于護(hù)士進(jìn)行選用。此種功能造成護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)，張冠李戴，每班均復(fù)制粘貼上一班的交班內(nèi)容，粘貼后未再針對(duì)本班患者具體情況進(jìn)行修改，造成交班內(nèi)容與本班實(shí)際情況嚴(yán)重不符，也與醫(yī)生的病情描述不一致。如

4、：某一班次己將引流管拔除，或重新留置引流管，但是在交班吋未修改內(nèi)容，造成漏交班或多交班的現(xiàn)象。又如：醫(yī)生記錄患者神志是淺昏迷狀態(tài)，而護(hù)士的護(hù)理記錄卻是患者神志為朦朧狀態(tài)。1.2交班內(nèi)容錯(cuò)字、漏字、文句不通順現(xiàn)象嚴(yán)重：護(hù)士的文化知識(shí)水平參差不齊，年輕護(hù)士缺乏觀察病情的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病情變化的描述不符合實(shí)際，不客觀。如：責(zé)任護(hù)士描述靜脈穿刺處無紅腫，滲液，此處使用逗號(hào)不是頓號(hào)，造成患者靜脈穿刺處是冇滲液的，而實(shí)際上患者的靜脈穿刺處是無紅腫、無滲液的。結(jié)果每班的責(zé)任護(hù)士不認(rèn)真核實(shí)，均復(fù)制、粘貼前一班內(nèi)容，造成與患者的實(shí)際情況完全不符。為醫(yī)療糾紛

5、埋下隱患。1.3責(zé)任護(hù)士書寫病歷的質(zhì)量下降：信息化的便捷，復(fù)制、粘貼的現(xiàn)象日益嚴(yán)重，帶來的是病歷書寫質(zhì)量的下降。對(duì)一些病情變化的描述，只停留在表面現(xiàn)象，缺乏更深層次的描述。對(duì)病情的描述不客觀，缺乏?？铺攸c(diǎn)。如重癥肌無力的患者，觀察的重點(diǎn)在于四肢肌力恢復(fù)的情況，那么要求護(hù)士每班均要對(duì)患者的四肢肌力情況進(jìn)行描述，而護(hù)士因?yàn)槿狈？浦R(shí)，把握不住重點(diǎn)，對(duì)病情的描述缺乏?？菩?。1.4信息化帶來的法律問題不容忽視：由于使用電子簽名，患者所冇的信息資料吋吋上傳保存。由于復(fù)制、粘貼的現(xiàn)象存在，勢(shì)必需要護(hù)士進(jìn)行修改、再打印，由此留下印跡。一旦發(fā)生醫(yī)

6、療糾紛，就會(huì)存在篡改病歷的懸疑。2信息化本身的技術(shù)問題：2.1此種現(xiàn)象在體溫單上體現(xiàn)尤為突出：由于護(hù)理臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)不能同步，臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)自動(dòng)采集的數(shù)據(jù)不能與HIS系統(tǒng)分享，造成護(hù)士需要手工錄入生命體征、出入量等。護(hù)士在兩個(gè)不句系統(tǒng)界面切換，造成護(hù)士漏畫、漏記現(xiàn)象嚴(yán)重。2.2輸入的數(shù)據(jù)數(shù)值與實(shí)際不相符合。由于床旁數(shù)據(jù)自動(dòng)采集，當(dāng)在采集時(shí)段時(shí)，護(hù)士剛好協(xié)助患者進(jìn)行翻身等護(hù)理操作，此吋采集的數(shù)據(jù)就不能真實(shí)客觀的反映患者的實(shí)際情況。如：患者的血壓一直是比較平穩(wěn)的，翻身吋剛好是數(shù)據(jù)采集吋段，此時(shí)測(cè)出來的血壓就有可能升高，可

7、能會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)患者的病情做出錯(cuò)誤判斷［2】。2.3護(hù)理臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的不穩(wěn)定性給臨床工作帶來不便：護(hù)理臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)剛剛起步，很多操作不夠熟練；由于系統(tǒng)的不穩(wěn)定性，采集的數(shù)據(jù)奮誤，經(jīng)常出現(xiàn)書寫內(nèi)容時(shí)間段順序顛倒，前后不一致等等。造成不能及吋打印、重復(fù)打印現(xiàn)象非常嚴(yán)重，也造成紙張的嚴(yán)重浪費(fèi)。3對(duì)策3.1加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)，提高懂法、守法意識(shí)護(hù)理記錄作為醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，它是一份重要的法律依據(jù)。定期組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《病歷書寫基本規(guī)范》等等相關(guān)的法律文件，增加法律知識(shí)方面的培

8、訓(xùn)，特別是新進(jìn)科室的低年資護(hù)理人員。當(dāng)前面臨舉證倒置的新形勢(shì)，無疑使護(hù)理工作多了一份證據(jù)責(zé)任，每次的護(hù)理行為都有可能成為有利或不利的證據(jù)。因此，更奮必要加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)的培養(yǎng)，以免發(fā)生糾紛吋，護(hù)理人員處于被動(dòng)的局面。針對(duì)個(gè)別責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、