護士變更申請表

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1、附件護士變更注冊申請審核表姓名：執(zhí)業(yè)機構：原執(zhí)業(yè)證書編號：行政區(qū)域：材料編號：中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1．本表供申請護士變更注冊使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3．本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5．申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8．申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、

2、未評定。9．使用的照片為近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。（要求彩色光面相紙照片，背景顏色為白色，頭像清晰，照片尺寸為48毫米×33毫米，藝術照、大頭貼將不予受理）。護士變更注冊申請審核表填報日期：年月日1．申請人情況近期小二寸白底免冠正面彩色半身照姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2．申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術職稱工作類別職務工作時間年月日至年月日3．申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自

3、治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術職稱擬工作類別職務4．申請人簽名5．申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期年月日6．申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7．注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予變更注冊□不準予變更注冊□不準予變更注冊理由：注冊機關蓋章填寫日期年月日