eccm心腦血管急癥——研究生教材ppt課件

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1、第十三章心腦血管急癥contentACS心律失常卒中1.1概念——冠心病認(rèn)識(shí)史上的重大進(jìn)步ACS：STEMI、NSTEMI、UAACS共同的病理生理學(xué)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化板塊破裂（rupture）或糜爛（erosion），繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成。在決定急性缺血是否發(fā)生方面，斑塊的易損性和致血栓形成的傾向比斑塊本身的大小和狹窄程度更為重要。3種組織學(xué)亞型高度懷疑為易損斑塊——薄帽纖維粥樣硬化；富含糖蛋白基質(zhì)或炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮受侵蝕和血栓形成；鈣化結(jié)節(jié)斑塊。1.2危險(xiǎn)評(píng)分與風(fēng)險(xiǎn)分層——成功與挑戰(zhàn)CRUSADE評(píng)分：僅限于NSTEACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PURSUIT危

2、險(xiǎn)評(píng)分：適于預(yù)測(cè)NSTEACS患者30d死亡風(fēng)險(xiǎn)，且評(píng)分的高低與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)Grace評(píng)分：適于各類ACS，對(duì)5年遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)強(qiáng)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8手工計(jì)算——GRACE評(píng)分入院（院內(nèi)）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69

3、380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-6

4、60.手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE評(píng)分入院（出院后6個(gè)月）手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升

5、高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.1.3治療策略的演變與思考再灌注——曲折但充滿希望溶栓靜脈溶栓的再通率僅60%-80%，且再通后仍有殘余狹窄僅30%-55%患者溶栓后冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流達(dá)到TIMI4級(jí)，且其中還有23%無(wú)有效的心肌灌注臨床上15%-30%的患者溶栓后發(fā)生心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動(dòng)脈再閉塞部分患者因溶栓禁忌

6、證而不能接受溶栓治療0.5%-1.5%的危及生命的出血并發(fā)癥1.3治療策略的演變與思考再灌注——曲折但充滿希望急診PCI時(shí)機(jī)選擇STEMI盡早PCINSTEAMI/UA藥物治療仍有缺血發(fā)作的，立即或早期PCISTEMI就地溶栓或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的選擇PCI相對(duì)溶栓延遲到什么程度，益處會(huì)喪失？溶栓與PCI兩種灌注策略如何有效聯(lián)合？1.3治療策略的演變與思考抗血小板——個(gè)體化的困難與對(duì)策用藥后“殘余的血小板活性”決定了藥物的效果，因此“基礎(chǔ)狀態(tài)下的血小板活性”，及“被藥物抑制的活性”決定類藥物效果。前者為假性抵抗：增加劑量后者為真性抵抗：聯(lián)合或換用其他機(jī)制的抗血小板藥物抗血小

7、板個(gè)體化治療是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，但尚需進(jìn)一步研究1.3治療策略的演變與思考機(jī)械輔助裝置——進(jìn)展與爭(zhēng)議IABP——一項(xiàng)RCT引發(fā)的思考對(duì)危重癥STEMI尤其是STEMI合并心源性休克患者的救治更為重要，但病情較輕的患者并非必要。血栓抽吸——常規(guī)還是選擇？1.3治療策略的演變與思考新思路的展望心肌細(xì)胞再生治療：骨髓干細(xì)胞移植最具潛力心肌細(xì)胞保護(hù)質(zhì)量基因治療蛋白治療干細(xì)胞替代治療contentACS心律失常卒中2致命性心律失?！獓?yán)峻的挑戰(zhàn)2.1心律失常處理程序2.2識(shí)別與處理的關(guān)鍵點(diǎn)有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙意識(shí)不清低血壓/休克/暈厥心肌缺血癥狀急性心衰/肺水腫是哪一種心律失常