重癥流感樣病例早期識別及救治

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1、北京市重癥流感樣病例（含甲型HlNl流感）早期識別和救治方案（第一版)依據(jù)國內(nèi)外有關(guān)甲型HlNl流感重癥病例的研究成果和我市的防治經(jīng)驗，危重癥病例不僅發(fā)生在具有基礎(chǔ)性疾病的高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。危重癥病例病情加重時間多在病程的2-7日，進(jìn)展快、病情兇險，死因多為肺炎基礎(chǔ)上發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)和/或循環(huán)衰竭。重癥、危重癥病例在疾病發(fā)展的不同時間段表現(xiàn)為不同的中醫(yī)證候，中醫(yī)藥應(yīng)早期介入，早期干預(yù)，辨病辨證治療，以截斷疾病傳播。為了早期識別重癥病例，及時開展積極有效的治療，提高救治成功率，降低病死率，特制定本方案。一、重癥流感樣病例的

2、早期識別和處理(一)重癥病例的早期識別輕型流感表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、頭痛、肌肉疼痛和全身不適，病情大多在3日內(nèi)好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)下列表現(xiàn)一條以上者，應(yīng)警惕為流感(含甲型HlNl)重癥病例。1、體溫≥38.5℃持續(xù)超過3日;2、明顯咳嗽、咯痰、胸痛，部分患者有喘息;3、活動后出現(xiàn)呼吸頻率快、呼吸困難、紫紺、心率增快;4、明顯頭痛、頭暈、肌肉酸痛;5、精神萎靡、倦怠、嗜唾，明顯虛弱;6、食欲極差、進(jìn)食明顯減少、嘔吐、腹瀉;7、流感癥狀3日未見緩解，或癥狀改善后再次出現(xiàn)并加重;8、具有高危因素的流感樣病例(高危因素參見衛(wèi)生部《甲型HlNl流感診療方案(20

3、09年第三版》)。(二)視察和處理原則1、具有上述表現(xiàn)者，建議到定點收治醫(yī)院就診。2、病情觀察和檢查(1)動態(tài)觀察生命體征、呼吸道癥狀和體征;(2)成人每4-6小時進(jìn)行脈搏血氧飽和度(Sp02)監(jiān)測;(3)兒童、特別是嬰幼兒，建議持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度，必要時進(jìn)行血氣分析檢查;(4)檢測甲型HlNl流感病毒核酸，常規(guī)檢測血常規(guī)。心肌酶;(5)胸部X線檢查;(6)對基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行相應(yīng)檢查和監(jiān)測。3、治療原則(l)一般處理:休息、對癥處理。(2)抗病毒治療:不必等待甲型HlNl流感核酸檢測結(jié)果，盡早應(yīng)用奧司他韋抗病毒治療，(3)積極治療基礎(chǔ)疾病。(4)積

4、極應(yīng)用中醫(yī)藥治療。4、中醫(yī)藥證治(1)毒熱壅肺:多見于發(fā)病第1－3天，臨床表現(xiàn)為高熱，無汗，惡寒輕或不伴畏寒，頭痛、周身酸痛輕，咳嗽重，痰少或無痰，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。雙肺聽診正常，或可聞及少量濕羅音。此證候階段患者胸片基本正常，CT檢查可能有肺部侵潤影。治法:清熱宣肺，解毒散癱方藥:麻杏石甘湯加減(衛(wèi)生部第三版診療方案)注射劑:清熱解毒類注射劑：清開靈注射液、魚腥草注射液。(2)毒熱閉肺:多見于發(fā)病3-5天，臨床表現(xiàn):高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，夜間不能入睡，無痰或少痰，乏力，活動后氣促，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，少數(shù)病例雙肺可聞及少量濕羅音。此證侯階

5、段患者高熱難退，劇烈咳嗽成為主訴，胸片已經(jīng)出現(xiàn)浸潤影，氧飽和度正或輕度下降，本證候是中醫(yī)干預(yù)的最佳時機。治法：瀉肺解毒，活血散瘀推薦方藥:炙麻黃5g黃芩309葶藶子30g草河車20g銀花30g馬鞭草30g蘆根30g桑白皮20g薄荷6g青篙30g酒大黃3－5g生甘草5g水煎服，日一劑。中藥注射劑:活血解毒類:血必凈注射液;清熱活血類:清開靈注射液;解毒開竅類:醒腦靜注射液。二、危重癥流感病例(含甲型HlN1)的早期識別和處理危重癥甲型HlNl流感病死率較高。流感樣癥狀出現(xiàn)后的2－7天(平均4天)病情即迅速加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、咳膿痰、粉紅色泡沫痰或

6、血痰、胸痛、肌肉酸痛、呼吸困難、呼吸急促、神志異常等，部分患者24小時內(nèi)迅速出現(xiàn)急性呼吸衰竭、肺出血、休克及多臟器功能障礙，因嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合癥、肺出血，迅速導(dǎo)致死亡。因此，早期識別危重癥病例和積極救治是降低病死率的關(guān)鍵。(一)危重癥病例的預(yù)警指標(biāo)流感樣病例出現(xiàn)下列一項或多項表現(xiàn)者，應(yīng)高度警惕為危重癥流感病例。1、成人(≥18歲)(1)呼吸困難或氣短，休息狀況下呼吸頻率>25/分;(2)胸痛或胸悶進(jìn)行性加重;(3)劇烈咳嗽、咯痰、血痰或痰中帶血;(4)外周血白細(xì)胞升高或減少、淋巴細(xì)胞減少、血小板計數(shù)下降;(5)胸片示多葉病變，或肺炎快速進(jìn)展;(

7、6)血壓下降或血壓不穩(wěn)定;(7)不吸氧情況下，脈搏血氧飽和度≤95％或動脈血氧分壓<7OmmHg。2、兒童(＜18歲)早期預(yù)警指標(biāo)根據(jù)患兒生理發(fā)育不同階段，將其分為0-5歲及5-18歲組。凡出現(xiàn)下列表現(xiàn)一項或幾項者，應(yīng)警惕為流感(含甲型H1N1)危重癥病例。5歲以下患兒出現(xiàn)以下癥狀:(1)發(fā)熱38.5℃以上超過3天;(2)與體溫不相稱的呼吸頻率和心率增快(見表1)表-1兒董呼吸頻率和心率增快數(shù)值(不含新生兒)年齡呼吸頻率心率-1歲1歲－3歲3歲－5歲>40次/分>35次/分>35次/分>140次/分>120次/分>110次/分(3)呼吸無力及緩慢;(

8、4)呼氣性呻吟，鼻扇，喘憋，三凹征;(5)倦怠、嗜睡、煩躁不安，個別患者出現(xiàn)抽搐;(6)拒奶、嘔吐或腹瀉;(