高血壓腎病治療

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1、高血壓病合并腎病的降壓治療生理和病理正常成年人的腎內(nèi)生肌酐清除率為80-120ml/min，40歲以后每年以1ml/min的速度下降。高血壓病可直接造成腎臟的損害，即所謂的高血壓腎病。原發(fā)性高血壓患者腎小球的數(shù)量比正常人下降46.6%，體積增加133%。MRFIT(multipleriskfactorinterventiontrial)資料顯示，隨著血壓分級遞增，在隨訪的16年中終末期腎臟病（ESRD）發(fā)生率明顯增加，血壓正常偏高（135/85mmHg）的個體，發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓(120/80mmHg)的個體高出兩

2、倍；重度高血（≥180/110mmHg）的病人，發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓個體高出12倍。1955年P(guān)erera報告在500名隨訪至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性腎臟衰竭，他還發(fā)現(xiàn)腎臟受累發(fā)生后的預(yù)期壽命不超過5—7年。血清肌酐濃度輕度升高（107—133umol/l，1.2—1.5mg/dl）是靶器官損害的征象，而血清肌酐濃度＞133umol/l(＞1.5mg/dl)則屬相關(guān)臨床情況。高血壓患者中糖尿病患病率約為１０％～２０％，中國糖尿病患者中合并高血壓比例已高達５０％，遠高于美國（３０％）和加

3、拿大（４０％）。在糖尿病人群中，高血壓的發(fā)病率顯著高于非糖尿病人群，７０歲以上的糖尿病患者高血壓發(fā)病率高達６０％，當糖尿病合并腎臟損害時幾乎１００％患者存在高血壓。在沒有干預(yù)的情況下，糖尿病腎病可從微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，最終引起終末期腎?。‥SRD），并可導(dǎo)致血液透析或腎移植。微量白蛋白尿是腎臟損害的最早臨床征象，蛋白尿則提示明顯的糖尿病性腎病的存在。在沒有干預(yù)的情況下，微量白蛋白尿患者在5到10年內(nèi)有20％-40％發(fā)展為蛋白尿。大約40％的2型糖尿病患者會發(fā)展為腎臟疾病。據(jù)估計50％的終末期腎病患者有糖尿病。終末期腎病是不可逆

4、的，惟一的治療是透析或腎移植，但兩者并不能改善其生存結(jié)果慢性腎病指：（1）分泌功能降低，即腎小球慮過率小于60mL/min/1.73m2（在男性大約相當于肌酐>1.5mg/dL[>132.6umol/L]或女性肌酐>1.3mg/dL[>114.9umol/L]）或（2）有白蛋白尿（>300mg/d或200mg/克肌酐）。治療目標和措施治療藥物當病人患有慢性腎功能不全時，殘存的和有病變的腎單位處于代償性高血液動力學(xué)狀態(tài)，全身性高血壓無疑加重這種病癥，導(dǎo)致腎小球進行性損傷，故對慢性腎炎患者應(yīng)該積極控制高血壓，防止腎功能進一步惡化。JNC

5、VII明確指出，腎實質(zhì)性高血壓的“治療目的是延緩腎功能減退及預(yù)防心血管并發(fā)癥”。有腎功能減退的高血壓患者的治療·在未推行降壓治療之前，原發(fā)性高血壓患者的腎臟受累很常見糖尿病腎臟保護有兩個關(guān)鍵：－嚴格控制血壓（<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低）－降低蛋白尿，使其盡可能達到正?！闇p少蛋白尿需要使用ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑·為預(yù)防或延緩腎臟硬化癥，對非糖尿病的高血壓患者，阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)好像較降低血壓更為重要，但目前為止證據(jù)僅限于非洲裔美國人中，還需對其他種族做相應(yīng)的研究。對所有腎功能愛損的患者應(yīng)避

6、免降壓速度過快對所有腎損害的患者通常必須整體干預(yù)（抗高血壓藥物、他汀類藥物、抗血小板治療等）糖尿病患者的降壓治療●無論血壓情況如何，對所有2型糖尿病患者鼓勵非藥物治療（特別是減輕體重和減少鹽攝入）。這種治療方法可能足以使血壓為正常高限或1級高血壓患者的血壓正?；瑫r對降壓藥物有協(xié)同作用。●目標血壓是通過行為或藥物治療使其低于130/80mmHg●為達到這一目標多數(shù)情況下需要聯(lián)合治療●建議使用所有有效和耐受性好的抗高血壓藥物，通常為聯(lián)合用藥●已有的證據(jù)提示1型和2型糖尿病的腎臟保護作用分別與聯(lián)合治療中常規(guī)包括ACE抑制劑和血管緊張素

7、受體拮抗劑有關(guān)●對有時經(jīng)單藥治療可達靶目標，且血壓在正常高限的患者，應(yīng)首選阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng)的藥物●無論血壓水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血壓治療的指征，特別是應(yīng)阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng)對于腎臟具有保護作用的靶血壓依賴于治療前蛋白尿的嚴重程度。MDRD試驗結(jié)果指出：當尿蛋白≥１g/d時，平均動脈壓（MAP）應(yīng)控制在92mmHg（125／75mmHg）以下；尿蛋白＜１g/d時，MAP應(yīng)控制97mmHg（130／80mmHg）以下。JNCVII指出腎實質(zhì)性高血壓“常需聯(lián)合應(yīng)用３種或更多降壓藥物”才能使血壓降至

8、目標值血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病腎病的進展，所以是首選藥物。應(yīng)用ACEI或ARB時注意三點①腎功能不全嚴重至什么程度即需慎用這兩類藥？JNCVI曾指出，病人血清肌酐