燒傷護理查房

《燒傷護理查房》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、專業(yè)資料個案護理查房日期：2010-12-2地點：三病區(qū)護士站參加人員：病區(qū)所有護士主查人：楊梁梁內(nèi)容：外科燒傷一、概述由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。二、傷情判斷1、燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。兒童頭大，下肢小，可按下法計算：頭頸部面積=【9+（12—年齡）】%，雙下肢面積=【46—（12—

2、年齡）】%。此外，不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。2、燒傷深度的識別采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°燒傷一般稱淺度燒傷；深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷則屬深度燒傷。Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。淺Ⅱ°燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、

3、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深Ⅱ°燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時3至4周。但常有瘢痕增生。Ⅲ°燒傷：是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的

4、血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ°燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。3、燒傷嚴重性分度為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設(shè)計治療方案的參考，我國常用下列分度法：輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%至29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或Ⅲ°燒傷面積10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ°

5、燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。三、臨床分期word文檔下載可編輯專業(yè)資料1、急性體液滲出期（休克期）組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)36至48小時。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出時逐步的，傷后2至3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復(fù)，滲出于組之間的水腫液開始回收，臨床表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)

6、定，尿液開始增多。正是根據(jù)上述規(guī)律，燒傷早期的補液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。2、感染期燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當(dāng)，此時可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥，如蜂窩織炎。嚴重?zé)齻捎诮?jīng)歷休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對病原菌的易感性很高，早期爆發(fā)前身性感染的幾率也高，且預(yù)后也最嚴重。我國救治燒傷的一條重要經(jīng)驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷的特點是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。熱力損傷組織，先是凝固性壞死，隨之為組織

7、溶解，傷后2至3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。與此同時，與健康組織交界處的肉芽組織也逐漸形成，壞死組織如能及時清除或引流，肉芽組織屏障多數(shù)在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如處理不當(dāng)，病原菌可侵入鄰近的非燒傷組織。大面積的侵入性感染，痂下組織菌量常超過105/g，菌量繼續(xù)增多，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，出現(xiàn)壞死斑，即使細菌未侵入血液，也可致死。為此，近年多采用早期切痂或削痂手術(shù)，及時皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當(dāng)創(chuàng)面基本修復(fù)后，并發(fā)癥明顯減少。3、修復(fù)期組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時，組

8、織修復(fù)也已開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作，目前多數(shù)已在感染期進行，修復(fù)期實際只對一些殘余、零星小創(chuàng)面的補遺性的修復(fù)，并對一些關(guān)節(jié)、功能部位進行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過程需要較長的時間，有的還需要做整形手術(shù)。四、治療原則小面積淺表燒傷按外科