燒傷護理查房課件

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1、重度燒傷護理查房臨武縣中醫(yī)醫(yī)院ICU駱杰燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。燒傷引起的病理變化局部：輕度　毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重　毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重　損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。頭面頸3.3.3雙下肢5.7.13.21軀干部13.13.1雙上肢5.6.7燒傷深度分類三度四分法一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ

2、。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復期簡要病史：患者陳愛竹，女，86歲。因全身多處燒傷十余小時于2017年2月25日23時20分由急診接送入院，于26日21時轉(zhuǎn)入我科。入院情況：T：36.7℃,P：104次/分,R：22次/分，Bp11

3、7／61mmHg?；颊呱裰厩逍眩袂芳?。專科檢查：見雙手、會陰部、雙臀部、雙大小腿及雙足共計49%燒傷。創(chuàng)面皮膚破損，觸痛明顯，肢端冰涼，血運較差，感覺減退。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。目前診斷：中醫(yī)診斷:燒傷熱傷營衛(wèi)證西醫(yī)診斷:重度燒傷（I,II度49%）診療計劃：1.外科護理常規(guī),特級護理,清淡飲食;2.完善相關(guān)檢查,三大常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì);3.中醫(yī)予清熱解毒,調(diào)暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;4.西醫(yī)予抗感染,護胃,補液,維持電解質(zhì)穩(wěn)定,創(chuàng)面勤換藥,外涂濕潤燒傷膏;5.調(diào)飲食,暢情志,避風寒,慎起居。6.補充白蛋白，輸入血漿。主要診療過程：入科后

4、積極補液，抗感染，中心靜脈置管，予監(jiān)測中心靜脈壓指導補液，測中心靜脈壓3-7cmH2O。面罩給氧8L/min，血氧飽和度91-96%。2月26日10小時入量1548毫升，總尿量1800毫升，2月27日入量4241毫升，總尿量1950毫升。實驗室檢查：2月26號：降鈣素原：31.62ng/mlc反應蛋白：11.46mg/L白細胞：13.95腦鈉肽：7196pg/ml凝血酶原：21.9APTT:46.8肌酐：284umol/L尿素氮：10.97mmol/L2月27號：降鈣素原：27.28ng/ml肌酐：219umol/L白細胞：10.81護理診斷：1

5、.皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關(guān)預期目標：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)預期目標：血容量恢復，平穩(wěn)度過休克期3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)預期目標：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定4.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)預期目標：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥5.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)預期目標：病人認同自我，情緒穩(wěn)定6.知識缺乏預期目標：病人能了解疾病相關(guān)知識7.潛在并發(fā)癥：休克，感染，急性腎衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，應激性潰瘍呼吸道護理創(chuàng)面護理心理護理

6、補液護理感染護理營養(yǎng)支持護理護理措施護理措施：1.保持呼吸道通暢（1）:鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時間不宜超過15s，以防機體缺氧。率2.補充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果觀察指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）做好中心靜脈置管的維護，定時觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。3.創(chuàng)面的護理（1）定時翻身，每2h翻

7、身一次。（2）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（3）適當約束肢體，防止無意抓傷。（4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。3.創(chuàng)面護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥4.感染的護理1：嚴格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間2：嚴密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3：做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染4：加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作5.加強心理護理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預后。（3）鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療。6.營養(yǎng)支持護理：1：大面積燒傷引

8、起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充