協(xié)和專家兒科講座小兒腹瀉課件

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1、小兒腹瀉北京協(xié)和醫(yī)院兒科1背景是發(fā)展中國家嬰幼兒營養(yǎng)不良、發(fā)育停滯、死亡的主要原因之一WHO調(diào)查，<5歲死亡1500萬/年，其中25%即375萬是腹瀉我國資料：農(nóng)村<5歲平均2.01次/人/年第三世界：<5歲平均3.3次/人/年2本課要點小兒體液平衡特點小兒腹瀉定義病因和病原臨床表現(xiàn)一般治療液體療法3小兒腹瀉的定義多病原、多因素、腹瀉為主要癥狀的臨床綜合征或稱腹瀉病2歲以下多見、1歲以內(nèi)占50%大便次數(shù)增加、性狀改變（水樣、粘液、膿血）為主要癥狀，合并水、電解質(zhì)、酸堿失衡的病癥4病因和病原（非感染因素）個體因素：消化系發(fā)育不成熟、相對負(fù)擔(dān)重、易發(fā)生功能紊亂；機體防御功能差；人工喂養(yǎng)兒缺乏母乳中

2、保護因子飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)；食物過敏氣候因素：過冷，腸蠕動增加；過熱，消化液分泌減少5病因和病原（感染因素）腸道外感染：皮膚、呼吸、泌尿等各系統(tǒng)感染腸道內(nèi)感染：細(xì)菌：腸毒素性（霍亂弧菌、ETEC等）侵襲性（志賀菌、EIEC等）病毒：輪狀病毒、諾瓦克及其他病毒寄生蟲：梨形鞭毛蟲等6發(fā)病機理（非感染）食物積滯小腸，細(xì)菌上移、過生長，使食物發(fā)酵、腐敗導(dǎo)致：酸性產(chǎn)物增高腸腔滲透壓（滲透性）刺激腸壁使腸蠕動增加（動力性）毒素吸收產(chǎn)生中毒癥狀7發(fā)病機理（細(xì)菌感染）腸毒素性：LT/ST與受體結(jié)合，激活腺（鳥）苷酸環(huán)化酶，使A(G)TP轉(zhuǎn)變?yōu)閏A(G)MP,打開小腸絨毛上皮細(xì)胞的氯通道（分泌性）侵襲性：細(xì)菌侵

3、入腸粘膜引起充血、水腫、炎性浸潤、滲出、潰瘍8發(fā)病機理（病毒感染）病毒破壞小腸絨毛，使細(xì)胞發(fā)生空泡變性、壞死，微絨毛腫脹脫落變短導(dǎo)致：液體、電解質(zhì)滲漏新生腸腺細(xì)胞雙糖酶活性低使乳糖積滯，酸性產(chǎn)物增加，共同增加腸腔滲透壓鈉、葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運及Na+-K+-ATP酶活性減低9臨床表現(xiàn)分期急性：<2周遷延性：2周-2月慢性：>2月10臨床表現(xiàn)分型輕型胃腸道癥狀輕、無全身癥狀、大便鏡檢為脂肪球重型胃腸道癥狀重，有明顯脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，大便可有白細(xì)胞11輪狀病毒腸炎秋冬季節(jié)6-24月嘔吐腹瀉，數(shù)次至數(shù)十次，大便水樣蛋花湯樣一過性米湯樣，脫水酸中毒大便鏡檢少量白細(xì)胞病程3-8天，

4、自限12鼠傷寒沙門氏菌腸炎全年，6-9月最高<2歲，<1歲占1/2-1/3，新生兒區(qū)流行發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、休克大便黃綠色水樣、粘液、膿血，鏡檢WBC及RBC數(shù)天至數(shù)周（敗血癥）13小兒體液平衡特點體液的總量和分布：年齡越小體液總量相對越多，主要為間質(zhì)液比例高體液的電解質(zhì)組成水的交換：成人1/7，嬰兒1/2，易脫水不顯性失水多消化道液體交換多腎臟濃縮稀釋功能差14腹瀉合并癥（脫水）定義：因丟失過多或/和攝入不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少。分類：程度：輕、中、重性質(zhì)：低滲、等滲、高滲15脫水表現(xiàn)（1）16脫水表現(xiàn)（2）17脫水表現(xiàn)（3）18脫水表現(xiàn)（4）19腹瀉合并癥（代謝性酸中毒）產(chǎn)

5、生原因：腸道丟失堿性物質(zhì)脂肪氧化增加，酮體增多血供不足無氧代謝使乳酸堆積腎血流不足尿量減少，酸性代謝物潴留20代謝性酸中毒表現(xiàn)輕度：無明顯癥狀中度：呼吸深快、嘔吐、煩躁、昏睡重度：心率減慢、低血壓、心力衰竭、死亡新生兒小嬰兒酸中毒時呼吸改變不典型21腹瀉合并癥（低鉀）原因：攝入不足、腹瀉丟失、低鉀時腎不保鉀表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性減低、腹脹、腸麻痹、心電圖改變脫水酸中毒時血鉀相對不低血液濃縮細(xì)胞內(nèi)鉀外流無尿時無排泄無糖原合成消耗22腹瀉的診斷根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn)、大便形狀、實驗室檢查區(qū)分：感染性（腸道內(nèi)、外；細(xì)菌性、病毒性）、非感染性有無脫水（程度、性質(zhì)）、酸中毒和電解質(zhì)紊亂23治療飲食治

6、療加強護理控制感染：適當(dāng)應(yīng)用抗生素液體療法微生態(tài)治療慢性和遷延性的治療24補液原則先快后慢先鹽后糖先濃后淡先晶后膠見痙補鈣有尿補鉀25腹瀉的治療口服補液(WHO推薦)適應(yīng)癥：輕至中度脫水液體成分：ORS步驟：8-12h補足累積損失、輕度50-80ml/kg,中度80-100ml/kg、少量多次可禁食4-6h26靜脈補液27補液速度擴容：重度脫水，2:1等張含鈉液20ml/kg30-60分鐘給入補累積損失：8-12h、8-10ml/kg/h維持補液（生理需要和繼續(xù)丟失）：余量12-16小時，5ml/kg/h28第二天補液生理需要：60-80ml/kg.d，1/5張含鈉液，繼續(xù)丟失：30ml/kg

7、.d，1/2-1/3張含鈉液，兩部分一起于12-24小時給入29糾酸和補鈣鎂輕度：可通過補液糾正重度：堿性液提高HCO35mml/L,也可用1.4%碳酸氫鈉代替2：1等張含鈉液有抽搐給10%葡萄糖酸鈣5-10ml緩慢靜注無效者給25%硫酸鎂0.1ml/kg,深部肌肉注30補鉀見尿加鉀3-4mmol/kg.d(200-300mg/kg.d)6h內(nèi)有尿可作有尿處理輸入濃度0.2%，不能超過0.3%全天