如何根據(jù)心電圖快速判斷房性心動過速起源部位？

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1、如何根據(jù)心電圖快速判斷房性心動過速的起源部位？心電圖雜志（電子版）?2014-07-09?發(fā)表評論?分享作者：張樹龍　林治湖（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科）房性心動過速（房速）是指起源于心房并有規(guī)律心房律的心動過速，可分為局灶性房速和大折返性房速。局灶性房速可能是由于自律性機制、觸發(fā)機制和微折返機制所引起。由于局灶性房速是激動由單一興奮灶呈放射狀、圓形或向心性向外傳播，而并不存在電活動跨越整個折返環(huán)的情況，所以在局部最早心房激動部位進行點射頻消融可以成功消除房速。局灶性房速的起源點主要位于心房內一些

2、特殊的解剖部位，如終末嵴、心房近三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)的部位、冠狀竇口、肺靜脈口、上下腔靜脈與右心房的交接處、左右心耳等部位?？偟膩碚f，局灶性房速在所有心電圖導聯(lián)上都可以看到由等電位線所分隔的P波。但是，由于局灶性房速的心房起源部位不同和心房的整體除極向量不同，導致房速時體表心電圖P波形態(tài)的差異。通過體表心電圖P波形態(tài)的分析大致可以定位局灶性房速的起源部位，這對射頻消融時術前準備和靶點的快速標測有一定的幫助。筆者回顧了根據(jù)P波形態(tài)定位房速起源部位的文獻，并提出根據(jù)體表心電圖P波形態(tài)快速判斷房速起源的流程圖

3、。1左心房（左房）和右心房（右房）房速的判斷左房和右房房速的P波形態(tài)差異是由左、右心房的相對位置關系決定的。解剖學和影像學均已證實，左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，僅輕度位于右側。Tang等曾提出依據(jù)體表心電圖P波形態(tài)鑒別左房房速和右房房速的流程圖（圖1）。V1和aVL導聯(lián)的P波形態(tài)最有助于區(qū)分左房房速和右房房速。V1導聯(lián)為右胸導聯(lián)定位于心房的右前壁，左房的解剖位置處于心臟后部正中，左房房速的激動產生一個向前的除極向量，即在V1導聯(lián)上為正向P波。研究證實，V1導聯(lián)的正向P波預測左房房速的

4、特異度和敏感度均較高。aVL導聯(lián)定位于左房的高側壁，與左房房速激動時產生的除極向量背離，故在aVL導聯(lián)可觀察到負向P波。研究顯示，aVL導聯(lián)的負向P波預測左房房速的特異度高，但敏感度低；aVL導聯(lián)的正向或雙向P波預測右房房速的特異度和敏感度均較高。另外，Ⅰ導聯(lián)正向P波預測左房房速的特異度高，但極不敏感。2心房上部和下部房速的判斷根據(jù)下壁導聯(lián)P波形態(tài)可以區(qū)分心房上部和下部起源的房速。Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯(lián)的P波為正向，提示房速起源于心房的上部，如右心耳、右房高側壁、上腔靜脈、左房的上肺靜脈或左心耳；反之，如

5、果P波為負向，則提示房速起源于心房的下部，如冠狀竇口、右房后間隔或左房下側壁。3右房房速的判斷63％的局灶性房速起源于右房，多見于終末嵴、三尖瓣環(huán)、房間隔、冠狀竇口等部位。Tada等按照右房在左前斜位45°的影像，分別以經過希氏束的水平線和上、下腔靜脈口正中連線做為橫軸和縱軸，將右房分為4個區(qū)（圖2），并提出右房房速的鑒別流程（圖3）。3.1　終末嵴起源的房速終末嵴是右房內膜面的一條縱行隆起，起始于房間隔上部，經過上腔靜脈開口的前側，向下延續(xù)并跨越整個右房后側游離壁，在下腔靜脈開口的前緣形成歐氏瓣和歐

6、氏嵴。這一區(qū)域房速發(fā)生率高的生理原因是因為終末嵴組織內細胞與細胞間的橫向耦聯(lián)較差，因而使其有顯著的各向異性，并可能形成緩慢傳導和微折返；另一原因可能是含有自律性細胞團。終末嵴為右房房速的多發(fā)部位，尤其是高位終末嵴，起源部位沿終末嵴長軸自上而下遞減。aVR導聯(lián)負向P波可除外三尖瓣環(huán)和間隔部房速，初步定位在終末嵴。P波在Ⅰ、Ⅱ導聯(lián)正向，V1導聯(lián)呈正負雙向或竇律下及房速時V1導聯(lián)均為正向預測房速起源于終末嵴的特異度和敏感度均高（93％，95％）。下壁導聯(lián)的正向P波可進一步區(qū)分高位終末嵴和低位終末嵴。由于右上

7、肺靜脈在解剖結構上更接近于高位終末嵴，二者之間鑒別較困難，V1導聯(lián)P波形態(tài)變化有助于區(qū)分。如果在竇性心律時V1導聯(lián)的P波為雙向，在房速時變?yōu)檎?，可判定為右上肺靜脈口部起源的房速，而終末嵴起源的房速無這一變化。3.2　三尖瓣環(huán)起源的房速MORTON等將三尖瓣環(huán)細分為4個區(qū)域，即三尖瓣環(huán)的上方、下方、前方和間隔部。房速的起源部位多見于瓣環(huán)的前下方（9例中7例起源于三尖瓣環(huán)的前下方）。V1導聯(lián)P波負向伴切跡且aVL導聯(lián)P波正向，或位于等電位線，它的預測房速起源于三尖瓣環(huán)的特異度和敏感度均較高（97％、83

8、％）。由于三尖瓣環(huán)位置相對靠下，故三尖瓣環(huán)起源的房速中P波在至少一個下壁導聯(lián)為負向，尤其多見于Ⅲ導聯(lián)。另外，KISTLER等認為，右心耳起源房速的P波形態(tài)和三尖瓣環(huán)起源的相似。3.3　間隔部和冠狀竇口起源的房速確定右房房速后，V5、V6導聯(lián)的負向P波提示房速起源于間隔部和冠狀竇口部位。間隔部房速可見于前間隔、中間隔和后間隔，隨著起源部位由前間隔向后間隔過渡，下壁導聯(lián)P波隨之由正向負變化，V1導聯(lián)P波由負向正變化。由于冠狀竇口位置較低，所以冠狀竇口起源的房