肺栓塞診治最新研究進(jìn)展

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1、【專家觀點(diǎn)】肺栓塞診治的最新研究進(jìn)展2014-07-31?醫(yī)脈通呼吸科作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科劉雙靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是一種發(fā)病兇險(xiǎn)的致死性心肺疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康甚至危及生命。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的一些大規(guī)模的臨床研究針對(duì)PTE的診斷與治療取得了循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，同時(shí)也引發(fā)了一些質(zhì)疑和思考。目前對(duì)PTE診斷的同時(shí)采用危險(xiǎn)分層，為病情評(píng)估及制定治療方案提供了較合理的方法。危險(xiǎn)分層首先根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行評(píng)估，將患者分為高危、中危和低危。下肢靜脈超

2、聲檢查可以作為確診DVT的手段。對(duì)于高危和中危的患者超聲心動(dòng)圖(UCG)有重要的診斷和鑒別診斷意義。特別是在急診、危重癥患者和心肺復(fù)蘇過(guò)程中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。2013年AnnInternMed發(fā)表了加拿大學(xué)者關(guān)于深靜脈血栓選擇性應(yīng)用D一二聚體的隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究，認(rèn)為D一二聚體結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床預(yù)測(cè)的可能性(C—PTP)來(lái)評(píng)估。該研究納入了5家醫(yī)院1723例首次疑診DVT的患者，其中860例接受選擇性檢測(cè)，863例接受統(tǒng)一檢測(cè)。該研究將選擇性檢測(cè)定義為：低中度C—PTP門診患者進(jìn)行D一二聚體檢測(cè)，若D一二聚體<1.0ug／m

3、l且C—PTP為低度，或D一二聚體<0.5ug／ml且C—PTP為中度時(shí)，排除DVT；對(duì)C—PTP為高度的門診患者和入院患者不做D一二聚體檢測(cè)，直接進(jìn)行靜脈超聲檢查。統(tǒng)一檢測(cè)定義為：對(duì)所有受試者進(jìn)行D一二聚體檢測(cè)，D一二聚體水平<0.5ug／ml時(shí)排除DVT。3個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，2組癥狀性靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率均為0.5％?？傮w患者中超聲檢查的比例降低了7.6％，其中低度C—PTP門診患者比例降低了21.0％，選擇性檢測(cè)的患者中D一二聚體檢測(cè)比例降低了21.8％，結(jié)論認(rèn)為選擇性D一二聚體檢測(cè)策略對(duì)于鑒別深靜脈血栓形成更具有優(yōu)勢(shì)。D

4、一二聚體檢測(cè)常用于診斷彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞、心肌梗死及腦梗死等，可用于對(duì)血栓性疾病的診斷，也可作為溶栓藥物治療劑量的監(jiān)控和療效觀察的指標(biāo)。當(dāng)結(jié)合患者相關(guān)深靜脈血栓可能性的評(píng)估時(shí)，診斷將更有特異性。臨床判斷其患者為低或中度可能性時(shí)，D一二聚體有助于排除靜脈血栓，而高度可能性時(shí)需做進(jìn)一步影像學(xué)檢查。2013年7月，JAntCoilCardiol在線發(fā)表了美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)聯(lián)合其他9個(gè)權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)關(guān)于無(wú)創(chuàng)血管檢查室檢查合理使用標(biāo)準(zhǔn)，以減少不必要的檢查項(xiàng)目并快速使用最有效的檢查。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，

5、若無(wú)疼痛、腫脹等癥狀，靜脈多普勒超聲不建議用于篩查上肢或下肢DVT形成，包括長(zhǎng)期在ICU住院、骨科術(shù)后、處于高凝血狀態(tài)和D一二聚體檢測(cè)陽(yáng)性等的患者。在新標(biāo)準(zhǔn)中，按照8個(gè)大類116種情況進(jìn)行評(píng)分，最終分為合理(中位評(píng)分7～9分)、可能合理(中位評(píng)分4～6分)和不甚合理(中位評(píng)分1～3分)。一般有癥狀和體征時(shí)血管檢查是合理的，如存在急性單側(cè)肢體腫脹、非關(guān)節(jié)性下肢疼痛或捫及條索狀物、肺栓塞及已存在下肢DVT但出現(xiàn)新的疼痛或腫脹時(shí)，下肢靜脈超聲檢查是合理的。然而，靜脈疾病的無(wú)創(chuàng)檢查還需要更多的臨床有效性和費(fèi)用效益性研究。美國(guó)波士頓大學(xué)

6、醫(yī)學(xué)院Renda等。發(fā)現(xiàn)用計(jì)算機(jī)斷層肺血管造影(CTPA)診斷肺栓塞時(shí)，可導(dǎo)致肺栓塞過(guò)度診斷。他們觀察到1998——2006年美國(guó)成年人群中肺栓塞的檢出率從62.1／10萬(wàn)人上升至112.3／10萬(wàn)人，肺栓塞的發(fā)生率增加了80％，而同期肺栓塞的病死率從12.3／10萬(wàn)人略微降低至11.9／10萬(wàn)人。校正年齡后，肺栓塞住院病死率降低了1／3，說(shuō)明被檢出的肺栓塞患者多為非致死性肺栓塞。由于肺栓塞的臨床癥狀及體征缺乏特異度和敏感度，臨床醫(yī)生常越過(guò)基于癥狀和體征的評(píng)分系統(tǒng)，直接進(jìn)行影像學(xué)檢查。過(guò)度診斷的主要危害在于隨后產(chǎn)生的抗凝治療，

7、可能引起藥物相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。CTPA可發(fā)現(xiàn)許多小的肺栓塞，但是否均需治療尚有待于進(jìn)一步研究。一項(xiàng)對(duì)孤立性亞段肺栓塞進(jìn)行抗凝治療的研究結(jié)果表明，大出血發(fā)生率高達(dá)5.3％，而VTE復(fù)發(fā)率僅為0.7％，該研究建議對(duì)于懷疑肺栓塞者，首先應(yīng)根據(jù)wells評(píng)分和D一二聚體評(píng)估肺栓塞的可能性，當(dāng)wells評(píng)分<4分，D一二聚體水平正常時(shí)，不需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。CTPA敏感度較高，對(duì)臨床情況穩(wěn)定的患者建議采用其他檢查方法，肺通氣／灌注掃描更適合于相對(duì)年輕、肺栓塞可能性小及腎功能不全的患者。經(jīng)超聲檢查存在DVT的可疑肺栓塞患者無(wú)需再進(jìn)行肺臟

8、影像學(xué)檢查，因?yàn)椴还軝z查結(jié)果如何都需要抗凝治療。對(duì)于孤立亞肺段肺栓塞患者建議暫不予抗凝治療，監(jiān)測(cè)3～6個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)新的呼吸道癥狀，并行超聲篩查下肢深靜脈有無(wú)血栓形成，因?yàn)榭鼓委煹娘L(fēng)險(xiǎn)大于獲益?；颊咴诮邮芸鼓委熐靶枰獣燥L(fēng)險(xiǎn)和獲益，以便做出是否進(jìn)行抗凝治療的判斷。值得關(guān)注