急性肺栓塞的診治研究進(jìn)展

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1、急性肺栓塞的診治研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】肺栓塞；診斷；治療肺栓塞(PE)是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征稱為肺血栓栓塞癥，通常所說(shuō)的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。本病發(fā)病率和病死率高，而臨床漏診和誤診情況嚴(yán)重，目前已成為國(guó)內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位〔1，2〕，占住院患者的12%～15%，未經(jīng)治療的PE病死率約30%

2、，但如能及時(shí)正確治療，病死率可降至2%～8%〔3～5〕。PE早期癥狀不明顯或無(wú)特異性，臨床易被忽視，嚴(yán)重影響患者健康和預(yù)后。PE臨床癥狀、體征不典型，缺乏特異性,沒(méi)有一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查對(duì)PE早期診斷即具有敏感性又具特異性，使其臨床漏診及誤診情況嚴(yán)重，PE不能早期診斷是其死亡率居高不下的主要原因。PE涉及多學(xué)科內(nèi)容，不屬于某一種學(xué)科領(lǐng)域，無(wú)論內(nèi)科還是外科早期干預(yù)都將會(huì)挽救患者生命。因此，各科醫(yī)生及公共衛(wèi)生事業(yè)部門都應(yīng)重視PE診斷及治療，本文就PE的診治研究新進(jìn)展作一綜述。1臨床表現(xiàn)PE的臨床表現(xiàn)主要取決于血管堵

3、塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，表現(xiàn)多種多樣，可從無(wú)癥狀到猝死，復(fù)雜多變，但缺乏特異性，小血栓無(wú)明顯癥狀，極易漏診或誤診〔6〕。絕大多數(shù)PE患者都有發(fā)病誘因，如創(chuàng)傷、骨折、外科手術(shù)；各種原因的制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途航空或乘車旅行；慢性靜脈功能不全、血液黏滯性過(guò)高、克隆??；基礎(chǔ)疾患:腦卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、腎病綜合征、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、中心靜脈插管；口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后期；高齡、肥胖、吸煙等〔7〕。由于典型PE三聯(lián)征，即突發(fā)呼吸困難、胸痛及咯血的患者不足30%，因此，重視PE的癥狀

4、和體征十分重要。有資料統(tǒng)計(jì)，PE的臨床癥狀中，呼吸困難占80%～90%，以原因不明的勞力性呼吸困難最常見(jiàn)，胸膜型胸痛40%～70%，心絞痛樣疼痛4%～12%，焦慮59%，咳嗽20%～37%，咯血30%，出汗27%，暈厥11%～20%；體征:呼吸增快＞20次/min者占70%，肺部啰音58%，心動(dòng)過(guò)速30%～40%，發(fā)熱＞37.8℃約43%，血栓性靜脈炎32%，下肢水腫24%，三尖瓣區(qū)收縮期雜音23%，紫紺11%～16%〔8〕。須要特別指出的是，在下肢靜脈的檢查中，如患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬度增加、腫脹，一側(cè)大

5、腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診斷意義。2臨床診斷一直以來(lái)認(rèn)為肺動(dòng)脈造影是目前診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔9〕，然而，肺動(dòng)脈造影實(shí)際上也并未得到廣泛應(yīng)用，由于接受導(dǎo)管和造影檢查者6%有并發(fā)癥，且死亡率高達(dá)0.5%，對(duì)于急性PE，患者處于緊急狀態(tài)此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。因此，非介入性診斷方法,如心電圖、血漿D二聚體測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?、核素肺通氣灌注掃描、增?qiáng)螺旋CT、下肢靜脈血管超聲等仍為目前常見(jiàn)的診斷方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)可使多數(shù)PE得以確診。2.1心電圖PE的心電圖改變是非特異性的,可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ、電軸右

6、偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波等。也可出現(xiàn)電軸左偏、假性心肌梗死圖形及低電壓等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。雖然心電圖改變是非特異性的，但如能結(jié)合病情,仔細(xì)觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化對(duì)PE診斷和指導(dǎo)治療很有價(jià)值〔10〕。結(jié)合臨床癥狀、體征,可作為初步篩選PE的常規(guī)檢查方法。據(jù)資料報(bào)告〔11〕,49例確診的PE患者中76%至少存在下述4項(xiàng)中3項(xiàng)心電圖表現(xiàn):①完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波而aVL導(dǎo)聯(lián)S波＞1.5mV；③胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)移至V5導(dǎo)聯(lián)；④Ⅲ、a

7、VF及/或V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。3.1.2溶栓治療溶栓治療可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，是目前臨床治療PE的基本方法。目前溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性和非纖維蛋白特異性兩大類,前者常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)，其具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥后不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。后者如鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)，其特征是溶栓作用較強(qiáng),但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。PE溶栓治療的適應(yīng)證:①大塊P

8、E(超過(guò)2個(gè)肺葉血管)；②PE伴休克；③原有心肺疾病的次大塊PE引起的循環(huán)衰竭。臨床研究表明,急性大塊PE合并低血壓或休克的患者,溶栓治療能明顯提高生存率,對(duì)次大塊PE及原有心肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的小塊PE致血流動(dòng)力學(xué)異常者,也應(yīng)積極溶栓治療。溶栓時(shí)間窗為14d，但越早越好。由于血栓可能存在動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，無(wú)嚴(yán)格時(shí)間窗，而非大塊PE不存在右室負(fù)荷過(guò)重的患者不提倡溶栓,而采取抗凝治療。PE溶栓的禁忌證〔23〕：①絕對(duì)禁忌證:如活動(dòng)性內(nèi)