病例討論ppt課件

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1、馬蹄腎經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的護(hù)理11月病例討論張榮病例討論要點(diǎn)：馬蹄腎的定義、原因馬蹄腎經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)后的護(hù)理病歷資料介紹患者，青年男性，因“反復(fù)左腰部脹痛10余年，加重2月?！比朐?。查體：心肺無(wú)異常，雙腎區(qū)無(wú)隆起，雙腎肋下未觸及，左腎區(qū)輕度叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上未觸及膀胱。外生殖器外觀(guān)無(wú)畸形，尿道外口無(wú)明顯異常.輔助檢查:泌尿系彩超（2013-10-05，東莞大朗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：1、左腎多發(fā)結(jié)石并積液2、脂肪肝；泌尿系彩超（2013-10-14，東莞人民醫(yī)院）：腎盂輸尿管連接處

2、結(jié)石伴左腎輕度積液、左腎多發(fā)結(jié)石；腹部平片（2013-10-14，東莞人民醫(yī)院）：考慮左腎多發(fā)陽(yáng)性結(jié)石。KUBIVPCT尿常規(guī)入院后予以完善相關(guān)檢查，輔助檢查：尿常規(guī)示白細(xì)胞數(shù):129(/ul)紅細(xì)胞數(shù):75(/ul)尿液潛血:2+；生化示總膽固醇:5.61(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇:4.06(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇：0.98(mmol/L)，余未見(jiàn)異常；血常規(guī)、凝血功能、輸血前八項(xiàng)、胸片、心電圖、肝膽脾胰彩超未見(jiàn)異常；泌尿系彩超示左腎多發(fā)結(jié)石并左腎局限性積水；泌尿系CT平掃示1.左腎多

3、發(fā)結(jié)石并積水2.馬蹄腎。予以抗炎、解痙、排石等對(duì)癥支持治療，于2013105-28聯(lián)合麻下行“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)”，麻醉成功后，先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道順利放入經(jīng)皮腎鏡，檢查膀胱內(nèi)清晰，雙側(cè)輸尿管口開(kāi)口正常，膀胱粘膜略充血，未見(jiàn)結(jié)石、膀胱小梁等。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)左輸尿管口放置6F輸尿管導(dǎo)管，留置尿管，檢查輸尿管導(dǎo)管及尿管排尿正常。后轉(zhuǎn)俯臥位，再次消毒鋪巾，左腰部墊高，造影后定位穿刺點(diǎn)約為左肩胛線(xiàn)第11-12肋間。穿刺針試穿成功，導(dǎo)絲引導(dǎo)逐步擴(kuò)張通道，建立操作通道。F12經(jīng)皮腎鏡經(jīng)通道順利進(jìn)入腎

4、上盞，腎盞內(nèi)大量結(jié)石，結(jié)石淡黃-淡褐色不等，質(zhì)地硬，腎盞擴(kuò)大、粘膜粗糙、輕度水腫。沖洗直視下用氣壓彈道碎石探桿將各盞內(nèi)結(jié)石擊碎成碎片，取石鉗取出較大碎屑或水壓沖洗結(jié)石至體外。碎石過(guò)程反復(fù)經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水。碎石滿(mǎn)意后沖洗術(shù)野，檢查術(shù)野未見(jiàn)明確結(jié)石殘留或創(chuàng)面出血。拔除輸尿管導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)腎造瘺通道置入6F雙“J”管。檢查未見(jiàn)其他異常，清點(diǎn)器械及紗布如數(shù)。敷料覆蓋。術(shù)畢。手術(shù)評(píng)語(yǔ)：麻醉滿(mǎn)意，術(shù)程順利，出血約800ml，碎屑交家屬過(guò)目。術(shù)后安返病房，抗炎、止血、引流等處理。馬蹄腎馬蹄腎是最常見(jiàn)的腎融合畸形

5、，兩側(cè)的腎臟在中線(xiàn)通過(guò)腎實(shí)質(zhì)或者纖維組織形成的峽部相連，相連部位多為下級(jí)，1521年DeCarpi在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)，在人群中的發(fā)病率約為0.25%，男女之比為：2：1，可在任何年齡段出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)。妊娠4-6周出現(xiàn)異常，此時(shí)輸尿管牙已插入后腎組織，在第4-5周時(shí)雙側(cè)后腎胚相聚很近，此時(shí)受到任何干擾都會(huì)導(dǎo)致兩者的下級(jí)相連形成馬蹄腎。馬蹄腎的臨床表現(xiàn)超過(guò)一半的患者沒(méi)有任何癥狀，多數(shù)在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其他的表現(xiàn)多為尿路梗阻、結(jié)石、尿路感染等癥狀，也會(huì)有下腹痛及胃腸道癥狀，當(dāng)峽部壓迫后方的神經(jīng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔

6、吐。馬蹄腎的治療出現(xiàn)腎盂積水、腎盂輸尿管連接處梗阻可行腎盂整形手術(shù)治療。而峽部切開(kāi)術(shù)因?yàn)椴荒芨纳埔?、矯正腎臟旋轉(zhuǎn)，已被棄用。如發(fā)生結(jié)石，體外碎石的可以治愈68%的患者，經(jīng)皮腎鏡的治愈率達(dá)87.5%.預(yù)后：馬蹄腎發(fā)生腫瘤的易感性會(huì)增加，一半以上未腎細(xì)胞癌，其次為腎盂腫瘤和wilms瘤。慢性感染、梗阻和結(jié)石形成等發(fā)病率的增加使腎盂腫瘤的發(fā)生較正常人高。經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)前的護(hù)理術(shù)前護(hù)理參與術(shù)前討論，做好心理護(hù)理PCN碎石、取石是與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)完全不同的治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石

7、，取石、碎石難度大，護(hù)理人員應(yīng)積極參與醫(yī)師的術(shù)前討論，一方面能詳細(xì)了解手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)對(duì)措施，另一方面還可配合醫(yī)師做好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，利于術(shù)后患者的管理和全面監(jiān)測(cè)。同時(shí)應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這一新技術(shù)的適應(yīng)證及其優(yōu)越性，告知手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，給予科學(xué)解答和宣傳，增加患者的信任感和安全感。排除禁忌證要配合醫(yī)師對(duì)患有高血壓、糖尿病者給予降壓、降糖治療，如有全身情況較差不能耐受手術(shù)或有出血傾向者，應(yīng)積極治療，病情穩(wěn)定后方可手術(shù)。治療泌尿系感染術(shù)前有尿常規(guī)異常及發(fā)熱者，行尿培養(yǎng)檢查并使用敏感抗生素，鼓勵(lì)患者多

8、飲水，減少細(xì)菌在尿路停留、生長(zhǎng)、繁殖的機(jī)會(huì)。懷疑腎積膿者先穿刺引流，感染控制后方可考慮手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)后的護(hù)理術(shù)后護(hù)理觀(guān)察病情變化并進(jìn)行護(hù)理評(píng)估術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察體溫、血壓、脈博、呼吸及血氧飽和度。全麻患者注意做好清醒前護(hù)理，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物吸入引起窒息，觀(guān)察呼吸頻率和幅度，必要時(shí)給予氧氣吸入。將病情變化隨時(shí)做好詳細(xì)記錄，若出現(xiàn)明顯異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。腎造瘺管的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，主要