兒童免疫性血小板減少癥的診治

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1、免疫性血小板減少癥的診治山東省立醫(yī)院管國(guó)濤小兒最常見的出血性疾病，也是最常見的血小板異常性疾病主要臨床特點(diǎn)為血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，血小板減少引起皮膚、粘膜自發(fā)性出血免疫性血小板減少癥(ITP)定義的修改IdiopathicThrombocytopenicPurpura(ITP)ImmuneThrombocytopenia(ITP)2007強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)本病為自身免疫性疾病許多患者僅存在血小板減少而臨床上并無真正的出血表現(xiàn)原發(fā)性免疫性血小板減少癥原發(fā)性免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一種兒童常見

2、的獲得性自身免疫性出血性疾病，以短暫或持續(xù)存在的血小板減少為主要特點(diǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)隨血小板數(shù)量減少程度而加劇。多項(xiàng)研究表明，兒童與成人ITP在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查上均有明顯差異。大多患兒呈急性起病且具有自限性，預(yù)后良好，出血癥狀多較輕微或不明顯，約半數(shù)患兒血小板數(shù)量會(huì)在診斷后兩個(gè)月內(nèi)達(dá)正常，近2/3患者3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制免疫失耐受機(jī)制免疫活性細(xì)胞接觸抗原性物質(zhì)時(shí)從無應(yīng)答狀態(tài)改變?yōu)楫惓?yīng)答的免疫狀態(tài)。其間包括免疫提呈細(xì)胞，體液免疫和細(xì)胞免疫的共同參與。但是異常的T細(xì)胞擴(kuò)增可能是自身免疫反應(yīng)的本質(zhì)。吞噬細(xì)胞在其表面表達(dá)了血小板抗原決定簇并分泌細(xì)胞因子刺激，啟動(dòng)了原始CD

3、4+T細(xì)胞產(chǎn)生特異性克隆是關(guān)鍵步驟，CD4+Th細(xì)胞參與了自身免疫B細(xì)胞反應(yīng)，誘使B細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)血小板表面膜糖蛋白復(fù)合物GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等的抗體，導(dǎo)致血小板與網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)中組織吞噬細(xì)胞表面Fcγ受體結(jié)合，使血小板被內(nèi)吞，降解清除。另外T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用和NK細(xì)胞也參與了ITP發(fā)病和持續(xù)時(shí)間。發(fā)病機(jī)制●巨核細(xì)胞分化成熟不良、血小板生成減少也是其致病機(jī)制之一。GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等表面抗原同時(shí)表達(dá)于巨核細(xì)胞和前體巨核細(xì)胞表面，同樣被自身抗體識(shí)別從而導(dǎo)致了巨核細(xì)胞生成，釋放和成熟障礙?！癫《靖腥净蛞呙缃臃N70-80%的患兒在發(fā)病前2-3周左右

4、有明確的病毒感染史和疫苗接種史。病毒感染和疫苗接種誘發(fā)了一過性的免疫異常反應(yīng)（transitabnormalimmunereaction)。當(dāng)機(jī)體接觸到外來病原后，機(jī)體針對(duì)這些病原微生物（細(xì)菌或病毒）抗原產(chǎn)生的抗體與血小板產(chǎn)生交叉反應(yīng)，引起血小板一過性的免疫破壞，隨著病原體清除，ITP病情可獲得緩解。?Advisory-CommitteeonImmunizationPractices(美國(guó)預(yù)防接種質(zhì)詢委員會(huì))現(xiàn)還不能絕對(duì)的認(rèn)為MMR就是引起ITP的原因?有人認(rèn)為，可能是兩者同時(shí)發(fā)生的巧合臨床表現(xiàn)多以皮膚黏膜的出血點(diǎn)，瘀點(diǎn)或瘀斑為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重出血較少見，可見內(nèi)臟出血

5、（消化道、鼻腔等），以顱內(nèi)出血為表現(xiàn)的嚴(yán)重出血少見。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血圖片顯示血小板計(jì)數(shù)<100*109/L，（至少兩次），血小板形態(tài)可輕度增大。急性出血時(shí)期或者反復(fù)出血后，紅細(xì)胞和血紅蛋白輕度減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞在大出血后可增多。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：典型改變提示增生活躍，巨核細(xì)胞增多及成熟障礙，建議在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療前進(jìn)行該項(xiàng)檢查。血小板相關(guān)抗體：是以人類組織相容性抗原（HLA)Ι類為抗原靶位的抗體，由于除了血小板，該類抗原也表達(dá)于其他細(xì)胞表面或組織細(xì)胞上，盡管這類抗原敏感性高，但是特異性差，不能區(qū)分真正的抗血小板抗體與血小板表面非特異性吸附的IgG抗體。因此意義不大

6、。血小板特異性抗體：以血小板膜糖蛋白為抗原靶位的抗體，與前者相比，特異性高。但是檢測(cè)比較復(fù)雜。TPO:診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查①血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)：MAIPA（Monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。②血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。③幽門螺桿菌檢測(cè)、HIV、H

7、CV至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常脾臟一般不增大骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少等。診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）——ITP的診斷原發(fā)性ITP：一種以孤立性外周血血小板數(shù)量減少（<100x109/L）為特征的免疫性疾病，排除其他可能導(dǎo)致血小板減少的原因原發(fā)性ITP強(qiáng)調(diào)自發(fā)性免疫紊亂所致的獨(dú)立性血小板減少，缺乏其他相關(guān)誘因及異常情況，為排他性診斷。繼發(fā)性ITP：除原發(fā)性ITP以外的所有免疫介導(dǎo)的血小板減少。