脂肪栓塞綜合癥課件

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1、脂肪栓塞綜合癥臨床表現(xiàn)百度沂河整理http://blog.sina.com.cn/lrj994920090504概念傳統(tǒng)的脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndrom，F(xiàn)ES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。Zenker于1862年首次描述了脂肪栓塞過(guò)程，Bergman于1873年首次對(duì)FES進(jìn)行了臨床報(bào)道。關(guān)于FES發(fā)生率，各家報(bào)道有很大出入，但總的來(lái)說(shuō)，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率

2、有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文重點(diǎn)從FES的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治及與手術(shù)關(guān)系方面作一綜述。200905041發(fā)病機(jī)制1.1機(jī)械理論最有說(shuō)服力的為栓塞理論：當(dāng)骨折時(shí)，脂肪細(xì)胞和靜脈竇破裂，脂肪作為血腫內(nèi)含物進(jìn)入靜脈循環(huán)，海綿狀骨顆粒和較大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通過(guò)肺前毛細(xì)血管旁路進(jìn)入肺靜脈。20090504骨髓脂肪栓塞幾乎發(fā)生在所有長(zhǎng)骨骨折病人中，而出現(xiàn)臨床癥狀僅是少數(shù)。癥狀的出現(xiàn)與栓塞脂肪的數(shù)量有關(guān)，因?yàn)镕ES的發(fā)生率和骨折的數(shù)量和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。根據(jù)測(cè)

3、量，一根成人股骨有足夠的脂肪含量(120～170g)，能使肺的脈管系統(tǒng)充分的機(jī)械阻塞，嚴(yán)重地減少肺的灌注和氣體交換。肺中存在大量脂肪栓子的機(jī)械阻塞被認(rèn)為是多發(fā)骨折病人的重要死因。在大腦和皮膚的毛細(xì)血管阻塞也能解釋大腦癥狀和皮膚出血點(diǎn)。然而在FES的發(fā)生發(fā)展中，機(jī)械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報(bào)道［1］在簡(jiǎn)單的或未移位骨折中，亦發(fā)生了肺和大腦機(jī)能障礙，這種情況下脂肪釋放的數(shù)量是很有限的。200905041.2生物化學(xué)理論由Lehman和Moore于1927年首次提出：創(chuàng)傷和骨折后，在肺內(nèi)有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導(dǎo)

4、致肺內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的直接損傷和毒害。在此基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管漏出，血管周?chē)鲅“逭掣胶脱龎K形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。20090504游離脂肪酸的來(lái)源可能有二種：1)甘油三酯在骨折處動(dòng)員過(guò)剩時(shí)，溶解而形成游離脂肪酸，其僅部分結(jié)合成清蛋白，余下的脂肪酸進(jìn)入靜脈循環(huán)，到達(dá)肺毛細(xì)血管床，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞產(chǎn)生損害作用。2)重大外傷后，兒茶酚胺釋放增加，誘導(dǎo)脂肪分解導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高。Hulman［2］認(rèn)為脂肪滴的形成是CPR水平增高且與循環(huán)中的乳糜微粒互相作用所致。而薛紅等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)［3］：應(yīng)激時(shí)

5、內(nèi)環(huán)境紊亂，亦足以造成肺脂肪栓塞，而無(wú)須骨折等機(jī)械因素的參與。因此，有些特殊的無(wú)損傷病人亦可能出現(xiàn)FES癥狀。200905042臨床表現(xiàn)和診斷Gurd和Wilson［4］于1974年提出了FES的主要癥狀：1)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；2)無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；3)皮膚粘膜出血點(diǎn)。幾種次要癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。長(zhǎng)

6、骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。20090504診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為4～72h［5，6］，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。主要癥狀易被栓塞理論解釋?zhuān)裨缙诎l(fā)熱及血紅蛋白丟失等次要癥狀則難以用一種原因解釋。然而這些次要癥狀對(duì)于反映發(fā)生病理生理紊亂的可能起重要作用，因它們常先于肺部和腦部癥狀出現(xiàn)。200905042.1肺部表現(xiàn)發(fā)生率約75%。開(kāi)始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過(guò)度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有

7、時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。部分病人有咯血。胸部X線(xiàn)片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱(chēng)之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見(jiàn)。2009050420090504200905042.2大腦表現(xiàn)發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、癲等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。

8、合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定，而受傷后至出現(xiàn)初期神經(jīng)癥狀的間隔時(shí)間有助于診斷。200905042.3瘀點(diǎn)發(fā)生在大約50%～60％的病人中，常在傷后24～48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)與大腦、肺等其他有病理生理過(guò)程的受累器官所觀(guān)察到的