病人病情評估表.doc

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1、鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人病情評估表科室床號住院號一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基本情況評估病情簡介：過敏藥物或食物：□無□有：手術(shù)外傷史：□無□有：個人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃阂庾R狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：T??P??R??BP體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：中醫(yī)四診情況評估（一）望

2、診：?望神：□有神??□萎靡??□倦怠??□煩躁??□恍惚?□其它：????????????????????????????面色：□紅潤??□兩顴潮紅??□蒼白??□萎黃??□晦暗??□青紫?□其它：?形態(tài)：□正常??□步履艱難??□步履蹣跚??□半身不遂??□踡臥??□不得平臥??□其它：????????????????????????形體：□正常??□肥胖??□消瘦??□其它：??????????????????????????????????????????????????情志：□開朗??□憂慮??□易怒??□恐懼??□悲觀??□思慮?□其它：?????????????????????

3、????????????????????皮膚：色澤：□正常??□黃染??□紅斑??□紫紺??□潮紅??□干燥??□甲錯??□其他：???????????完整性：□完整??□丘疹??□瘀斑/紫癜??□破潰??□癰癤??□水腫??□其它????????????????????????呼吸：□均勻??□喘息??□氣短??□氣息衰微?□氣粗聲重??□其它：???????????????????????????????咳嗽：□無??□有（□咳嗽痰多?□咳嗽痰少?□干咳無痰?□咳嗽陣作?□咳甚則喘?□其他：????）?咳痰：□無??□有（痰量：，□痰黃?□痰白?□粘稠?□稀薄?□不爽?□其它：?????

4、???????）?舌苔：□薄白??□薄黃??□黃苔??□白苔??□膩腐??□白膩??□黃膩□黑苔□花剝□少苔??□無苔□其它：????????????????舌質(zhì)：□淡紅??□淡白??□紅絳??□青紫??□舌邊尖紅??□齒痕□裂紋□胖大??□瘦小??□其它：????????????????（二）聞診：?聲音：□正常?□音啞?□失音?□譫語?□呃逆?□呻吟?□語音低微?□喘息氣粗?□咳聲無力或重濁?□：其他：氣味：□無??□有：□臭??□腥臭□：其他：??????????????????????（三）問診：?寒熱：□正常??□惡寒??□發(fā)熱??□潮熱??□狀熱??□其他：???????????

5、????????????????????汗：□正常??□無汗??□有汗??□自汗??□盜汗??□大汗??□其他?：?????????????????????????????????感知：□疼痛??□瘙癢??□麻木??□部位：???????????性質(zhì):????????????????????????口渴：□不渴??□口渴欲飲?□渴不欲飲??□其它:??????????????????????????????????????????聽力：□正常??□下降?□耳聾（右??左）?視力：□正常??□下降??□失明（右??左）?睡眠：□正常??□難入眠??□夜夢多??□易醒??□早醒??□其它:???

6、???輔助用藥:??????????????飲食：食欲：□欽食如常?□納呆?□饑不欲食?□食后作脹?□多食善饑?□厭油膩??□其它:??????????????????大便：□正常??□溏薄??□秘結(jié)??□柏油便??□便中帶血??□完谷不化??□大便失禁??□造瘺口?小便：□正常??□清長??□短赤??□渾濁??□尿中帶血??□淋漓不盡??□尿失禁??□其它:?????????????????經(jīng)產(chǎn)：胎????產(chǎn)????人流????????????自然流產(chǎn)?????月經(jīng):白帶:?????????????????（四）切診：?脈：□正常??□浮??□沉??□遲??□數(shù)??□弦??□滑??□澀??

7、□洪??□細??□結(jié)代??□其它:???????????????????????????????????風險因素評估心腦血管：□無□有：呼吸系統(tǒng)：□無□有：消化系統(tǒng)：□無□有：神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：其他：□無□有：其它不良后果及預后：患者及家屬注意事項：診療計劃:：評估等級：?□?一般??□病重?□?病危處置結(jié)果：□??收治???□?轉(zhuǎn)院護理等級：?□特級護理?□一級?護理□二級?護理□三級護理收集資料時間提供