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1、肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷與治療中日友好醫(yī)院孫啟良1肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎、凍結(jié)肩、五十肩等）是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥。其臨床特征為肩痛、活動限制和肩周肌肉萎縮。2肩周炎的癥狀和體征肩關(guān)節(jié)周圍疼痛肩關(guān)節(jié)活動受限肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)肩峰下、肱二頭肌腱、岡上肌、小圓肌等處肌肉萎縮以三角肌最為明顯3肩周炎的病理基礎(chǔ)是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性變或因制動等原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)的攣縮。由于肩周炎的病因很多、常難鑒別，所以長期以來許多醫(yī)師已習(xí)慣于“肩周炎”這樣一個籠統(tǒng)的診斷。籠統(tǒng)的診斷可能導(dǎo)致盲目的治療。4近年來，國外肩關(guān)節(jié)外科文獻(xiàn)中“肩關(guān)節(jié)周圍炎”這一診斷，已逐漸被更具體
2、的定位定性診斷所替代,從而提高了臨床療效。5肩袖損傷、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、喙突炎、喙肱韌帶炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、撞擊綜合征等。常見診斷包括：6肩關(guān)節(jié)復(fù)合體（shouldercomplex）肩關(guān)節(jié)復(fù)合體是研究肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及功能解剖的基礎(chǔ)。包括三個解剖學(xué)關(guān)節(jié)二個功能性關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。7肩鎖關(guān)節(jié)第二肩關(guān)節(jié)肩胛胸廓關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)喙突肩關(guān)節(jié)復(fù)合體8盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)三個解剖學(xué)關(guān)節(jié)9三個解剖學(xué)關(guān)節(jié)10二個功能關(guān)節(jié)肩胛胸廓關(guān)節(jié)（scapulothoracicjoint）肩峰下關(guān)節(jié)（第二肩關(guān)節(jié)，2ndjointofthes
3、houlder）11二個功能關(guān)節(jié):肩胛胸廓關(guān)節(jié)12肩胛胸廓關(guān)節(jié)活動演示1314翼狀肩前鋸肌的作用是將肩胛骨與胸壁貼近，因此，增強(qiáng)這兩塊肌肉的力量可以防止上述問題發(fā)生。1516二個功能關(guān)節(jié):第二肩關(guān)節(jié)第二肩關(guān)節(jié)17喙肩弓和肩袖（腱袖）由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的四塊肌腱共同組成四腱以扁平的腱膜牢固地附著于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)和肱骨外科頸，有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭于肩胛骨的關(guān)節(jié)盂，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的作用18協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)19肩胛下肌收縮可以把肱骨頭壓向關(guān)節(jié)盂，使肱骨頭內(nèi)旋，并頂壓肱骨頭前方，使頭向后推，防止肩向前半脫位。岡上肌可防止肱骨頭向上半脫位。岡下
4、肌、小圓肌作用可使肩外旋。肩袖作用示意20肩峰下滑液囊：在岡上肌腱和肩峰之間三角肌下滑液囊：位于關(guān)節(jié)囊與三角肌之間肩關(guān)節(jié)滑液囊21滑液囊22滑液囊23肩周炎的康復(fù)評定疼痛穩(wěn)定性功能活動度肌力24相關(guān)檢查25無痛無痛痛弧肩外展痛弧（60°~120）26肩關(guān)節(jié)疼痛弧肩關(guān)節(jié)外展時岡上肌肌腱炎或肩峰下滑膜囊炎患者在60°~120°范圍內(nèi)有疼痛27肩峰下撞擊綜合癥上肢抬起時，位于肱骨大結(jié)節(jié)處的肌腱及軟組織被擠軋?jiān)陔殴羌班辜缁≈g，有可能使有關(guān)的肌腱及軟組織發(fā)炎受傷，肌腱或關(guān)節(jié)囊充血及水腫可使喙肩弧的空間更為狹窄，使肩關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)特征受到干擾，引起痛楚，導(dǎo)致肌肉功
5、能受抑制，產(chǎn)生代償動作或姿勢。28肩峰下撞擊的理論首先由Neer于1972年提出，他闡明了肩峰、喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)在肩峰下撞擊中的作用，并將肩峰下撞擊分為三期，第三期即導(dǎo)致肩袖部分或完全撕裂。29肩峰曲度構(gòu)成肩弓的肩峰根據(jù)曲度的不同分成3型(Morriison,Begliani):I型平，Ⅱ型微屈，Ⅲ型曲度大近似鉤狀，因而最易將肩袖磨損。30肩關(guān)節(jié)外展60°-90°時，大結(jié)節(jié)與肩峰開始接觸(圖1)；抗阻時，大結(jié)節(jié)與肩峰之間的壓力增加，更易于誘發(fā)出肩峰下的疼痛(圖2)；而牽拉時，大結(jié)節(jié)與肩峰分離，兩者之間的壓力下降，疼痛減輕或消失(圖3)。外展抗阻試驗(yàn)與牽拉試
6、驗(yàn)31肩肱節(jié)律在肩部上舉運(yùn)動中，盂肱關(guān)節(jié)與肩胛骨在胸壁上旋轉(zhuǎn)活動所占比例為2:1。病理狀態(tài)下此運(yùn)動節(jié)律失去協(xié)調(diào)，出現(xiàn)功能障礙32肩肱節(jié)律S/H=30/60=60/120=1/233肩關(guān)節(jié)內(nèi)收--外展檢查34肩關(guān)節(jié)疼痛的X線檢查35X線檢查（＋）石灰鹽性肌腱炎/滑囊炎肩肱及肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肩袖完全斷裂：AHI狹窄（<7mm；正常10-11mm）肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)半脫位其它：感染（化膿、結(jié)核、RA等）關(guān)節(jié)游離體代謝疾患（痛風(fēng)等）軟骨腫瘤36石灰鹽性肌腱炎37AHI的測量方法AHI肱骨頭中心38肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療39急性期物理治療以解痙止痛為主運(yùn)動療法按摩與推
7、拿較輕的手法藥物非甾體消炎止痛藥局部封閉等40粘連期運(yùn)動療法下垂擺動練習(xí)體操棒練習(xí)肩梯或爬墻練習(xí)吊環(huán)練習(xí)肌力練習(xí)按摩與手法物理療法以改善血液循環(huán)、松弛肌肉為主其他：針灸等41１．口服消炎鎮(zhèn)痛藥物２．痛點(diǎn)局部封閉(一)一般治療42急性期針對肩部軟組織的炎癥和水腫，治療以消炎止痛為主粘連期則針對組織粘連、關(guān)節(jié)功能障礙，采用松解粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)的方法。運(yùn)動訓(xùn)練旨在改善血液循環(huán)，牽伸攣縮組織，松解粘連，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動范圍，對抗肌肉萎縮（二）運(yùn)動訓(xùn)練431.急性期應(yīng)相對制動2.下垂擺動練習(xí)環(huán)繞劃圈擺動和鐘擺樣擺動練習(xí)44應(yīng)在無痛或輕痛范圍內(nèi)進(jìn)行爬墻、爬肩梯、
8、滑輪器、體操棒等訓(xùn)練。每次10~15min，1~2次
