2017子宮內(nèi)膜癌nccn指南解讀

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1、子宮內(nèi)膜癌2017版NCCN指南解讀近年指南主要更新20141.增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則2.增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留生育功能指征和方法。3.增加內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則4.對(duì)分期手術(shù)淋巴結(jié)切除術(shù)指征、意義進(jìn)行討論。2015：提出新輔助治療概念：腫瘤擴(kuò)散到腹腔2016：提出新輔助治療概念：腫瘤擴(kuò)散到宮頸2017：新增“影像學(xué)應(yīng)用原則”影像學(xué)檢查原則除非有禁忌癥，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查。胸部CT不要求增強(qiáng)。重視MRI評(píng)估局部病灶。推薦PETCT應(yīng)用不如宮頸癌。影像學(xué)初始

2、檢查原則不保留生育功能：1.胸部平片，有異常行CT平掃2.盆腔MRI：鑒別宮腔或?qū)m頸管和局部擴(kuò)散3.高級(jí)別癌：胸部/腹部/盆腔CT4.意外發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌或高危因素的不全分期：胸部/腹部/盆腔CT5.選擇行PETCT6.根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶，選擇其他影像學(xué)檢查影像學(xué)初始檢查原則保留生育功能：1.胸部平片，有異常行CT平掃2.首選盆腔MRI了解浸潤(rùn)子宮肌層和局部擴(kuò)散情況3.不適宜MRI者，行陰道超聲檢查4.根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶，選擇其他影像學(xué)檢查影像學(xué)隨訪檢查原則非保留生育功能1.根據(jù)臨床癥狀及

3、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而定2.Ⅲ-Ⅳ期：建議治療結(jié)束后3個(gè)月、之后每6個(gè)月，第2-3年每6-12個(gè)月行胸部/腹部/盆腔CT3.懷疑有轉(zhuǎn)移者選擇PETCT保留生育功能1.治療6月后仍為癌者：盆腔MRI2.其余檢查根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而定子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則11.評(píng)估腹膜、橫隔膜及漿膜層有無(wú)病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。2.仍推薦取腹水細(xì)胞并單獨(dú)報(bào)告。3.全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評(píng)估是最基本手術(shù)方式。某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。4.可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡切除子宮

4、，需完整取出子宮，避免用碎宮器和分塊取出子宮。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則25.切除可疑或增大的盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。6.病變局限子宮者，淋巴結(jié)切除也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。7.深肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。8.某些患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。（適合早期）9.某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。10.漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需行大網(wǎng)膜切除活檢。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊類型子

5、宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1期。2.MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限子宮內(nèi)膜。3.影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。4.無(wú)藥物治療或妊娠的禁忌癥。5.經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。6.治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法17.有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測(cè)8.可選擇甲地孕酮（160-320mg/D）、醋酸甲羥孕酮（400-600mg/D）和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或加GnRHa。9.嚴(yán)密隨訪：每3-6個(gè)月分段診刮或子

6、宮內(nèi)膜活檢a.癌持續(xù)存在6-12個(gè)月，考慮盆腔MRI，全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期b.病變完全緩解6個(gè)月，鼓勵(lì)患者受孕，孕前持續(xù)每3-6月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查。暫無(wú)生育計(jì)劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測(cè)。10.完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期子宮內(nèi)膜樣腺癌初始治療治療前分三種情況：1.腫瘤局限于子宮體2.腫瘤侵犯宮頸3.腫瘤超出子宮外1.腫瘤局限于子宮體不能耐受手術(shù):放療或內(nèi)分泌治療能手術(shù)/不需保留生育功能：全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期?術(shù)后輔助治療保留生育功能：見(jiàn)“子宮

7、內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法”2.懷疑或肉眼宮頸受累能手術(shù)者：1.直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期2.先行放療（A點(diǎn)75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期不能手術(shù)者則先行放療或化療，再重新評(píng)估是否可以手術(shù)切除?化療3.腫瘤擴(kuò)散到子宮外超出子宮轉(zhuǎn)移至腹腔（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）：行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，盡可能達(dá)R0.可考慮術(shù)前化療。超出子宮局限在盆腔（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無(wú)法切除者，推薦放療+陰道近距離放療，或化療后評(píng)估是否

8、手術(shù)或放療。超出腹腔或轉(zhuǎn)移至肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切術(shù)?化療?放療?激素治療術(shù)后補(bǔ)充治療Ⅰ期患者需結(jié)合高危因素：1.年齡>60歲2.淋巴脈管間隙浸潤(rùn)3.腫瘤直徑大于2cm4.子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤(rùn)陰道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療，最好不超過(guò)術(shù)后12周。Ⅰ期患者術(shù)后處理需結(jié)合分期、組織分級(jí)和高危因素分期高危因素G1G2G3ⅠA期無(wú)觀察觀察或加陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療ⅠB期無(wú)觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆