子宮內(nèi)膜癌NCCN

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1、近日，美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2015NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第二版）》。相比2014年指南而言，2015年第二版與第一版指南在臨床實踐方面的更新相同，僅在討論部分新版指南做了相應(yīng)的更新，現(xiàn)對新版指南進(jìn)行簡要解讀。一、2015年指南（第二版）主要更新1.新版指南將舊版指南中的“FIGO2010分期”修正為“FIGO2009分期”。2.討論中新增“病理學(xué)”部分，強調(diào)術(shù)后病理診斷的內(nèi)容及流程，指出術(shù)前活檢病理標(biāo)本確定

2、的組織學(xué)分級與術(shù)后子宮切除標(biāo)本的組織學(xué)分級不一定相符合。有研究提示有15%-20%的術(shù)前標(biāo)本在術(shù)后組織學(xué)分化會升級。術(shù)中肉眼判斷切除子宮標(biāo)本浸潤肌層的深度的準(zhǔn)確性也與組織學(xué)分級有關(guān)，一個研究提示G1的準(zhǔn)確度為87.3%，G2為64.9%，G3為30.8%。結(jié)合近期的研究表明利用前哨淋巴結(jié)顯像的病理超分期技術(shù)（如連續(xù)切片及免疫組織化學(xué)法）以提高腫瘤微轉(zhuǎn)移病灶檢測準(zhǔn)確率的潛在重要性。3.對于懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮術(shù)前新輔助化療。4.放療原則上指出陰道殘端愈合后應(yīng)盡早開始術(shù)后輔助放療，

3、最好不超過術(shù)后12周。二、分期新版指南采用FIGO2009子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1，表2）。表1FIGO2009子宮內(nèi)膜癌分期表2FIGO2009子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期注：Ⅲ期是指腫瘤病灶浸潤腹腔內(nèi)組織而不僅僅是子宮底突向腹腔；子宮癌肉瘤的分期和子宮內(nèi)膜癌相同。三、2015NCCN子宮腫瘤診療指南（第二版）主要內(nèi)容　對于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進(jìn)行的輔助檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及胸片，非必要性檢查包括肝腎功檢查、生化檢查。如果患者年齡＜50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家

4、族史，可考慮進(jìn)行遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷。（一）子宮內(nèi)膜樣腺癌1.子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療對于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分三種情況：腫瘤局限于子宮體；腫瘤侵犯宮頸；腫瘤超出子宮外。腫瘤局限于子宮體：如果患者不能耐受手術(shù)，可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療；能手術(shù)者，若患者不需保留生育功能，手術(shù)時需要行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療見下述。若需保留生育功能，可根據(jù)下述的“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征”選擇合適的治療方案。懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮

5、體時相同。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽性或?qū)m頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能手術(shù)者直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，或先行放療（A點75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重新評估是否可以手術(shù)切除。懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：檢查CA125，有指征者行MRI/CT/PET檢查，若檢查結(jié)果確定腫瘤局限于子宮體者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若病變已超出了子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，手

6、術(shù)的目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有可測量的病灶；也可考慮術(shù)前新輔助化療。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療±化療±手術(shù)。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±化療±放療±激素治療。2.子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療I期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素（高危因素包括：年齡>60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤）。Ⅰa期無高危因素者，G1級術(shù)后可觀察。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療；Ⅰa期有高危因素者

7、，G1級可觀察或加用陰道近距離放療；G2和G3級可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級證據(jù)）。Ⅰb期無高危因素者，G1和G2級可觀察或陰道近距離放療；G3級可觀察（2B級證據(jù)）或陰道近距離放療和/或盆腔放療。Ⅰb期有高危因素者，G1和G2級可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。G3級可盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量等級為2B）。Ⅱ期：手術(shù)分期后，腫瘤為G1時，術(shù)后可行陰道近距離放療和/或盆腔放療。G2級陰道近距離放療加盆腔放療。G3級則加盆腔放療+陰道近距離放療

8、±化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）。Ⅲa期：手術(shù)分期后，無論腫瘤分化程度如何都可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療。Ⅲb：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。Ⅲc：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。Ⅳa、Ⅳb期：已行減滅術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時，行化療±放療。3.子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或?qū)m頸侵犯等。處理方法如下：①Ⅰa期，無肌層浸潤、G1～2級者，