先天性心臟病介入治療

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1、先天性心臟病的介入治療先天性心臟病屬于先天性發(fā)育畸形，心臟或大血管存在解剖學(xué)的缺損或狹窄。為此，手術(shù)糾治為其主要的治療手段。近年來由于影像學(xué)、各種導(dǎo)管技術(shù)以及使用的介人器材的不斷改進與發(fā)展，使得非手術(shù)的介入治療在一定范圍內(nèi)取代了手術(shù)治療，主要是針對狹窄或缺損型的病變，采用球囊擴張、支架植入技術(shù)和缺損或異常通道的封堵技術(shù)。（一）經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplaSTy，PBPV）PBPV是較早應(yīng)用的非手術(shù)介人性先天性心臟病的治療措施，首例成功報告為1982年。國內(nèi)也于20世紀8

2、0年代后期起步，目前已累積了較為成熟的經(jīng)驗，成為單純肺動脈瓣狹窄的首選治療方法。適應(yīng)證：1．以單純肺動脈瓣狹窄伴有狹窄后擴張者效果最佳。2．狹窄的程度以跨瓣壓差為標準，過去以≥50mmHg為介入指征，由于技術(shù)的進展，手術(shù)安全性提高，目前已趨向于將介入指征降為≥30mmHg。3．肺動脈瓣狹窄，經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)再狹窄者亦可進行PBPV。4．作為復(fù)雜性先天性心臟病的姑息，如室間隔完整型肺動脈閉鎖等。5．肺動脈瓣狹窄并其他可介入治療的先心病如ASD、PDA等。禁忌證：1．肺動脈瓣下狹窄即右室流出道漏斗部狹窄者。2．肺動脈瓣上型狹窄瓣膜發(fā)育不良，無肺

3、動脈狹窄后擴張者。并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為穿刺部位血管并發(fā)癥，術(shù)中心律失常，三尖瓣受損及繼發(fā)性肺動脈瓣關(guān)閉不全。此類并發(fā)癥多與術(shù)者的經(jīng)驗，操作技術(shù)水平有關(guān)。療效及預(yù)后：PBPV治療如適應(yīng)證選擇適當，近期及遠期療效與手術(shù)治療相同，術(shù)后壓力階差明顯下降者達75%，但并發(fā)癥及死亡率明顯低于手術(shù)治療，并發(fā)癥＜6％，總死亡率＜0.5％。（二）經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（percutaneousballoonaorticvalvuloplaSTy，PBAV）PBAV用于治療兒童與青少年主動脈瓣狹窄始于1983年。目前雖已成功應(yīng)用于初生嬰兒的主動脈瓣狹窄，但從總

4、的來說由于球囊導(dǎo)管須由股動脈逆行通過狹窄的主動脈瓣口，操作上難度較大，且術(shù)中并發(fā)癥較多，遠期療效也不十分理想，總的推廣應(yīng)用和療效評價低于PBPV。適應(yīng)證（主要指先天性者）：1．先天性主動脈瓣膜型狹窄有癥狀者。2．狹窄程度，跨主動脈壓力階差≥50mmHg為介入指標。3．新生兒或嬰幼兒嚴重瓣膜型狹窄，伴充血性心力衰竭者，可作為緩癥治療手段，推遲外科手術(shù)時間。4．外科瓣膜切開術(shù)后再狹窄。禁忌證：1．先天性主動脈瓣狹窄伴有主動脈及瓣膜發(fā)育不良者。2．合并中度或重度主動脈瓣反流者。并發(fā)癥：1．術(shù)中球囊擴張阻斷主動脈引起血流動力學(xué)障礙及（或）心律失常，

5、特別在嬰幼兒死亡率較高。2．股動脈損傷。3．主動脈瓣關(guān)閉不全或殘余狹窄。療效及預(yù)后：球囊擴張術(shù)后，即刻壓力階差可明顯下降。但術(shù)后發(fā)生關(guān)閉不全者比例較高，約有45%，有14％的患者在兩年內(nèi)需行瓣膜置換術(shù)。（三）未閉動脈導(dǎo)管封堵術(shù)先天性動脈導(dǎo)管未閉（PDA）由于開胸手術(shù)結(jié)扎死亡率低，療效確切，自1938年以后成為本病的標準治療方法。盡管如此，開胸手術(shù)本身創(chuàng)傷大，并發(fā)癥在所難免。1969年首次報告經(jīng)股動脈置入泡沫海綿塞封堵未閉動脈導(dǎo)管成功，開創(chuàng)了非手術(shù)介入治療的先河，此后經(jīng)封堵器械等不斷改進，目前非開胸手術(shù)介入治療已成為PDA的常規(guī)治療。適應(yīng)證：

6、絕大多數(shù)的PDA均可經(jīng)介入封堵，可根據(jù)不同年齡，不同未閉導(dǎo)管的類型選擇不同的封堵器械。禁忌證：極少數(shù)晚期已形成右向左分流（Eisenmengersyndrome）者不宜行此治療。并發(fā)癥：并發(fā)癥發(fā)生率約為3%～5%，未見死亡報道，主要并發(fā)癥為：1．封堵裝置的脫落及異位栓塞；2．機械性溶血，為封堵后殘留細小通道致血流高速通過，大量紅細胞破壞所致；3．血管并發(fā)癥；4．心律失常。療效及預(yù)后：總體來說療效確切，并發(fā)癥的發(fā)生與所用封堵器械不同有關(guān)，如用海綿塞法無溶血并發(fā)癥，但有海綿栓易脫落的并發(fā)癥；雙傘面封堵系統(tǒng)操作簡便不易脫落，但可有溶血并發(fā)癥，少數(shù)

7、嚴重者需手術(shù)取出封堵傘并結(jié)扎處理。彈簧圈封堵法簡便易行，并發(fā)癥少，最具有應(yīng)用前景。（四）房間隔缺損封閉術(shù)房間隔缺損（ASD）是較常見的先天性心臟病，外科開胸手術(shù)修補安全、有效，但手術(shù)仍有一定的并發(fā)癥及遺留手術(shù)瘢痕等問題。1976年有學(xué)者報道應(yīng)用雙傘狀堵塞器封閉ASD成功。此后，幾經(jīng)改進至20世紀90年代以后，研制出紐扣式補片裝置（Amplatzer封堵器），簡化了操作，手術(shù)更為安全有效。適應(yīng)證：1．有手術(shù)指征的ASD患者符合以下條件者可經(jīng)導(dǎo)管行介人封閉術(shù)①ASD缺損最大伸展直徑＜36mm（包括多發(fā)性缺損）；②缺損上下房間隔邊緣不少于5mm；

8、③房間隔的整體直徑應(yīng)大于擬使用的補片直徑。2．外科修補術(shù)后殘留缺損。禁忌證：1．已有右向左分流者；2．合并有其他先天性心血管畸形。并發(fā)癥：1．殘余分流，即補片未能完全覆蓋缺損口；