創(chuàng)傷救治與液體復蘇ppt課件

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1、創(chuàng)傷救治與液體復蘇揚州洪泉醫(yī)院急診科陳國清創(chuàng)傷的流行病學創(chuàng)傷流行病學（美國）：居死亡患者第三位；45歲以下死亡患者第一位；腦外傷患者占52%；全球150萬人/年因創(chuàng)傷住院治療；全年消耗醫(yī)療費用以20%的速度增長…創(chuàng)傷的死亡死亡分三個階段：1.未脫離現(xiàn)場即死亡（50%）2.24小時內(nèi)死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）重要的死亡原因是之一：嚴重的失血（30～40%）改進失血性休克的復蘇有望改善第1、2期患者的死亡率。前言江都意外傷害事件多發(fā)特點：-江都交通發(fā)達，事故頻發(fā)；-建筑業(yè)發(fā)達，鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)多；-安全意識差，高空作業(yè)意外多；我院急診外傷特點：-與交通事故關(guān)聯(lián)

2、性大；-與意外傷害事件關(guān)聯(lián)性大；回顧歷史醫(yī)院急診創(chuàng)傷的救治能力：-腦外傷：腦疝救治（幕上鐮切開減壓、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)…）-胸外傷：氣道修補、肋骨骨折內(nèi)固定、肺修補、巨大膈疝手術(shù)…-骨科：脊柱外科（頸椎骨折、脫位、胸椎弓根內(nèi)固定、脊柱側(cè)彎、椎管內(nèi)血腫清除…）；四肢（骨盆骨折內(nèi)固定、肩胛骨骨折內(nèi)固定、外固定支具…）；關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶修復、全膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)翻新…）-普外科：肝修補、止血、十二指腸修補…-泌尿外科：腎止血、輸尿管鏡手術(shù)…-五官科：外傷的止血、術(shù)后修復、矯形…-手術(shù)室：全麻、雙腔插管…-ICU：術(shù)后呼吸支持、危重監(jiān)護…回顧歷史救治現(xiàn)狀：-糾紛不斷（占醫(yī)院

3、醫(yī)療糾紛的50%以上）；-低級錯誤屢現(xiàn)；-各自為陣、配合協(xié)調(diào)能力差（缺乏團隊精神）；-創(chuàng)新能力不強，學科影響力不夠；-社會效益和社會影響力…救治模式的轉(zhuǎn)變院前急救、醫(yī)院急診與各?？埔惑w化急診復蘇、確定性?？剖中g(shù)、術(shù)后處理模式急診復蘇、急救手術(shù)、ICU復蘇、確定性手術(shù)模式的轉(zhuǎn)變（損害控制模式，damagecontrol）大大提高了創(chuàng)傷救治能力、降低了病死率（30～50%）病理生理、休克機制的明確，液體復蘇的開展是決定性因素嚴重創(chuàng)傷的酸中毒創(chuàng)傷失血、休克--組織缺血、缺氧（有氧代謝↓無氧代謝↑）--乳酸堆積↑↑↑--代謝性酸中毒（低氧、低灌注、微循環(huán)障礙）實際上所有能導致

4、組織缺氧的因素都包括在內(nèi)，其中包括醫(yī)源性因素：--頭（頸）外傷、胸外傷---氣道問題--出血、休克---過度液體、血液稀釋--基礎(chǔ)性疾病---心肺腎功能不全酸中毒對心血管功能的影響心臟收縮能力下降CO↓血管擴張Bp↓心腦肝腎血液下降灌注↓重要臟器功能不全心律失常PH≤7.2之前很難發(fā)現(xiàn)酸中毒對凝血功能影響PH≤7.2凝血功能↓隨著PH下降血小板功能↓各種凝血因子活性被抑制機制不是非常明確，但臨床實踐依據(jù)充分！PH沒有得到有效糾正，血壓不升（休克不能糾正）、灌注不足（循環(huán)不能改善）、對藥物的反應不良！酸中毒對呼吸功能影響較長時間的酸中毒--紅細胞內(nèi)的2,3-DPG含量下

5、降--紅細胞攜氧能力下降嚴重酸中毒抑制呼吸中樞結(jié)果：組織缺氧進一步加重！糾正酸中毒的策略積極補液、輸血：（紅細胞壓積>22%、平均血壓>70mmHg）心臟射血分數(shù)↑組織氧供↑乳酸產(chǎn)生↓碳酸氫鈉的作用不確定，副作用有多位專家闡明。PH<7.1時，可在補充液體的同時，加用血管活性藥物（多巴胺、去甲腎等）積極使用呼吸機，改善氧供低體溫是把“雙刃劍”低體溫--代謝↓--氧耗↓--體溫依賴性酶活性↓--重要臟器功能得到保護低體溫--心律失常--CO↓--酸中毒--血管阻力↑--組織灌注↓--氧離曲線左移--缺氧--低體溫利尿--凝血功能障礙中低度的低體溫降低患者的死亡率輸液、輸

6、血量↑升壓藥↑死亡率↑導致低體溫的因素受傷現(xiàn)場丟失：（暴露、失血、處理時間過長）復蘇過程丟失：（體溫液體輸入、時間過長）年齡因素：（過小、過老）酒精作用：（過度揮發(fā)）急診室暴露：（檢查、處置時間過長）手術(shù)室丟失：（消毒、麻醉、暴露、體腔開放4.6℃/h↓）輸液、輸血：（液體量、液體溫度）升溫機制障礙：（中樞調(diào)節(jié)障礙）體溫下降特點中心體溫第一小時陡降早期頭部血管不收縮，其體溫丟失>50%麻醉后體溫可持續(xù)下降術(shù)中胸（腹）腔暴露，特別是腸管暴露，體溫丟失≧250%低體溫防治策略外周、外部保溫：1.提高室溫；2.減少通風、關(guān)閉門窗；3.減少暴露；4.縮短就診、檢查時間；5.及

7、時更換血、濕衣服、敷料；6.電熱毯加溫；7.覆蓋頭部；8.術(shù)中覆蓋腸管……低體溫防治策略內(nèi)部升溫：1.氣道加熱；2.體腹腔加熱；3.加熱輸液；4.呼吸機濕化加熱；5.持續(xù)A-V血流加熱；6.施行DCSDCO（damagecontorlsurgery/operation）損害控制外科手術(shù)DCS(damagecontorlsurgery)：--目的：救命；保全肢體；控制污染；避免生理性潛能耗竭；為下一步治療（計劃、確定性手術(shù)）創(chuàng)造條件和時機。--迅速止血、盡快關(guān)腹，入ICU進行有效液體復蘇和復溫治療。凝血功能障礙創(chuàng)傷出血可分：機械性出血（外科出血）凝血