營養(yǎng)與膳食 第十七章 外科疾病營養(yǎng)治療課件

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1、營養(yǎng)與膳食第十七章外科疾病營養(yǎng)治療項目一圍手術(shù)期項目二胃腸道術(shù)后項目三短腸綜合征項目四腸瘺項目五膽囊炎與膽石癥項目六腎結(jié)石1掌握圍手術(shù)期的定義。2熟悉圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的危險因素。3掌握圍手術(shù)期合理膳食營養(yǎng)支持的目的。4了解圍手術(shù)期的膳食營養(yǎng)支持的原則。5了解圍手術(shù)期的膳食營養(yǎng)支持途徑。項目一圍手術(shù)期學習目標項目一圍手術(shù)期圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療結(jié)束直至基本康復，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，在術(shù)前5～7天至術(shù)后7～12天。術(shù)前為了避免麻醉引起術(shù)中嘔吐,患者常需禁食12～18h；術(shù)后創(chuàng)傷引起的應激反應使機體對營養(yǎng)素的需要量增加，但機

2、體的消化系統(tǒng)功能常同正常時有不同程度的損害或抑制，使營養(yǎng)攝入減少，因此圍手術(shù)期患者易發(fā)生營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良是目前外科患者最常見、最嚴重的營養(yǎng)問題，40％～60％的圍手術(shù)期患者會發(fā)生營養(yǎng)不良，可導致不良的臨床預后，包括增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高、延長住院時間以及增加住院費用等。為手術(shù)期患者提供營養(yǎng)評估和合理營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期護理的必要組成部分。一、概述術(shù)后早期開始,骨骼肌大量被分解,釋放出大量的氨基酸。一部分輸送到肝臟用于糖異生。另外，支鏈氨基酸(BCAA)可直接被肌肉組織攝取氧化供能。同時,肝臟尿素合成增加,血中尿素水平增高,尿中排出大量的尿素氮,形成明顯的負氮平衡,每天排出尿

3、氮可達15~20g,相當于450~600g的肌肉組織。(一)蛋白質(zhì)和氨基酸高血糖:術(shù)后患者通常會發(fā)生胰島素抵抗，是指機體對一定濃度胰島素的生物反應低于正常,機體對胰島素的敏感性及反應性下降糖無氧酵解:丙酮酸不能進入三羧酸循環(huán),血中乳酸和丙酮酸同步升高,患者高度依賴葡萄糖無氧代謝供能,生成的乳酸則由肝臟重新攝取再生成葡萄糖,但這個過程需要消耗能量,從而機體表現(xiàn)為高代謝。脂類:創(chuàng)傷后脂肪成為重要的能源,外科應激患者脂肪分解顯著增加,血漿中游離脂肪酸和三酰甘油明顯升高。(二)碳水化合物二、營養(yǎng)代謝特點項目一圍手術(shù)期項目一圍手術(shù)期(二)圍手術(shù)期膳食營養(yǎng)支持的途徑圍手術(shù)期中，部分患者需要在手術(shù)前開始營養(yǎng)

4、支持，其中有些需延續(xù)至手術(shù)后；也有些是術(shù)前無須營養(yǎng)支持，而術(shù)后因不能經(jīng)口進食的時間長而需要營養(yǎng)支持；或因術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥，營養(yǎng)的需要量加大，需增加營養(yǎng)的供給量。因此，圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的評估和營養(yǎng)狀況的監(jiān)測是決定圍手術(shù)期何時給予膳食營養(yǎng)支持和給予何種營養(yǎng)支持的重要參數(shù)。膳食營養(yǎng)支持的補充量是指營養(yǎng)支持時提供的總能量，包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的供能量以及比例。三、膳食營養(yǎng)支持(三)圍手術(shù)期膳食營養(yǎng)支持的補充量臨床上，圍手術(shù)期膳食營養(yǎng)支持的常用方法有腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑為患者提供完全和充足的營養(yǎng)物質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或鼻胃腸管及造瘺管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)。(一

5、)圍手術(shù)期膳食營養(yǎng)支持的指證1掌握胃腸道術(shù)后的常見并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)。2掌握胃部術(shù)后膳食營養(yǎng)支持要點。3掌握腸道術(shù)后膳食營養(yǎng)支持要點。項目二胃腸道術(shù)后學習目標項目二胃腸道術(shù)后一、并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.出血若術(shù)后短期內(nèi)不斷從胃管流出新鮮血液，甚至出現(xiàn)嘔血或黑便，則為術(shù)后出血。2.十二指腸殘端破裂多發(fā)生在術(shù)后3天，表現(xiàn)為突發(fā)性上腹劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征。3.胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后3~7天，表現(xiàn)為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量減少而腹腔引流管的引流量突然增加，引流管周圍紗布可被膽汁浸濕。4.殘胃蠕動無力或稱胃排空障礙常發(fā)生在術(shù)后7～10天，患者在改為半流質(zhì)或進食不易消

6、化的食物后發(fā)生上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐物含食物和膽汁。5.術(shù)后梗阻主要表現(xiàn)為嘔吐、飽脹和腹痛。6.堿性反流性食管炎頑固的上腹或胸骨后灼燒感，嘔吐物為膽汁樣，且嘔吐后疼痛不減輕，常伴有體重減輕或貧血。項目二胃腸道術(shù)后一、并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)7.傾倒綜合征早期傾倒綜合征表現(xiàn)為心悸、心動過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等循環(huán)系統(tǒng)癥狀和腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀。晚期傾倒綜合征表現(xiàn)為頭暈、心慌、出冷汗等、脈搏細弱甚至虛脫等低血糖癥狀。8.營養(yǎng)性合并癥主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血和骨病等，與胃大部切除后攝入減少、吸收不良等有關(guān)。9.吻合口潰瘍多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，表現(xiàn)為潰瘍癥狀重現(xiàn)，且失去

7、原有的節(jié)律性，極易發(fā)生消化道出血、穿孔。10.殘胃癌多發(fā)生在術(shù)后15～25年，表現(xiàn)為上腹疼痛不適、進食后飽脹、消瘦、貧血。11.胃潴留常見于選擇性和非選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，表現(xiàn)為胃管拔出后出現(xiàn)上腹不適、飽脹、嘔吐含膽汁內(nèi)容物。項目二胃腸道術(shù)后一、并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)12.胃小彎壞死穿孔突發(fā)上腹部劇烈疼痛和急性彌漫性腹膜炎。13.腹瀉14.吞咽困難有些患者術(shù)后早期下咽固體食物后出現(xiàn)胸骨疼痛。