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1、《云南省獸藥GSP檢查驗收申請書》申請企業(yè)名稱：***獸藥獸藥經營店（公章）申請日期：年月日受理部門： 受理日期：年月 日填報說明1、申請書應為原件，用鋼筆、簽字筆填寫或打印，內容應準確、完整，不得涂改。2、報送檢查驗收申請書和其他表格、資料，應按有關欄目填寫的企業(yè)負責人員和質量管理人員情況，附質量管理人員學歷證明、專業(yè)技術職稱證書以及質量管理人員上崗證書的復印件。3、檢查驗收申請書以外的資料，應使用A4紙打印，標明目錄以及頁碼并裝訂成冊。4、本表1～8欄由申請企業(yè)填寫。5、9～10欄由企業(yè)所在地設區(qū)市、縣級畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫，并簽
2、字、蓋章。6、11欄由省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫。云南省獸藥GSP檢查驗收申請書企業(yè)名稱***獸藥經營店地址*******郵政編碼671600經營方式批零兼營經營范圍獸用化學藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑。經濟性質個體工商戶開辦時間1995、9職工總數5年平均銷售額（萬元）100法定代表（企業(yè)負責人）***學歷/技術職稱中專電 話***質量管理機構負責人***學歷/技術職稱大學電 話***聯(lián)系人***電 話傳 真****企業(yè)基本情況（可附頁）***獸藥經營店，經營場所占地面積100平方米，倉庫占地面積為120平方米。獸藥經營店人員配
3、置共4個，經營品種為獸藥。獸藥飲料添加劑。***獸藥經營店自1995年開始經營起。始終依法經營，依法交納各種費用。不斷學習養(yǎng)殖業(yè)務知識。不斷招收專業(yè)人才，不斷提升市場競爭能力。一直堅持買好產品。賣好產品給養(yǎng)殖戶。獸藥經營店一直直遵循產品失進先出的原則。每一月清倉一次對所存貨物保持店內嚴禁銷售假冒、劣貨、銷正規(guī)產家的藥品為經營方針。州市縣級獸醫(yī)行政管理部門初審意見審查意見：年月日（公章）省州市級獸醫(yī)行政管理部門受理意見年月日（公章）注：1.經營方式系指連鎖經營、批發(fā)經營、零售經營、批零兼營。2.經營范圍系指獸用化學藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑
4、、消毒劑、原料藥、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學藥品、毒性藥品、放射性藥品），以及獸用生物制品等。3.經濟性質系指國有企業(yè)、外資企業(yè)、私營企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶。4.企業(yè)所屬非法人分支機構的，應另表說明。企業(yè)人員情況一覽表填報單位：（蓋章）填報日期：年月日序號姓名職務/崗位所學專業(yè)學歷技術職稱備注1***負責人畜牧獸醫(yī)中專2***質量負責人動物醫(yī)學大學3***質量管理人員畜牧獸醫(yī)中專4****銷售員畜牧獸醫(yī)中專5****銷售員畜牧獸醫(yī)中專6***銷售員畜牧大學注：1.填報本表時，請將學歷
5、證書及專業(yè)技術職稱證書的復印件附后。2.質量負責人、質量管理人員、驗收人員、養(yǎng)護人員等應在職務/崗位一欄中注明。3.質量管理人員參加縣級以上獸醫(yī)行政管理部門的培訓、考核情況應在備注欄中注明。企業(yè)經營設施、設備情況表填報單位：（蓋章）填報日期：年月日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注100平方米15平方米20平方米獸藥儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理獸藥專庫面積1806010020設施、設備貨架、柜臺貨架9個、柜臺1個備注避光、通風、照明風扇1臺、照明燈12盞控制溫度、濕度溫
6、濕計1個防塵、防潮、防霉、防污染隔離木板800平方米防蟲、防鼠、防鳥老鼠夾5個其他運輸用車輛和設備運輸用車輛符合獸藥特性要求的設備車型：云LF0519數量：1符合車型：數量：說明：1.根據企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無”。2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3.“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。附錄1填寫說明1.適用范圍及格式要求1.1《云南省獸藥GSP檢查驗收申請書》（以下簡稱《檢查驗收申請書》）適用于獸藥經營企業(yè)的設立、遷址和換證工作。設立指獸藥經營企業(yè)首次申請《獸
7、藥經營許可證》，遷址指變更經營地址，換證指《獸藥經營許可證》期滿后的重新申請和換發(fā)。1.2《檢查驗收申請書》由獸藥經營企業(yè)填寫，一式三份，并提供電子版。企業(yè)上報組織驗收的獸醫(yī)行政管理部門二份（含電子版），自存一份。1.3企業(yè)必須客觀真實的填寫《檢查驗收申請書》內各項內容。1.4《檢查驗收申請書》及要提交的文件資料均須用A4紙打印，標明目錄及頁碼并按順序裝訂成冊。2.封面2.1申請企業(yè)名稱：填獸藥經營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章。2.2申請日期：填寫企業(yè)實際申請時間，用大寫數字填寫，如：“二O一O年十一月一日”。3.獸藥GSP檢查驗
8、收申請書3.1企業(yè)名稱：與封面企業(yè)名稱一致。3.2地址：填獸藥經營企業(yè)日常進行經營活動的詳細地址，應注明?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（州）、縣（市、區(qū)）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、號（村）。3.3
